Dijareja

Email facebook twitter LinkedIn gbuzz
Ljubica Frančić Pranjković, mag.pharm., univ.mag. fitofarmacije s dijetoterapijom

Nedavne poplave s popratnim otežanim životnim uvjetima (voda, hrana, higijena), zatim ljetne temperature i putovanja (pogotovo u zemlje u razvoju) povećavaju mogućnost pojave infektivnih proljeva 

Dijareja

Proljev (dijareja) karakterizira povećanje frekvencije stolice, volumena stolice te udjela vode u stolici. Često se klinički definira kao povećanje učestalosti stolica na tri ili više tekućih ili poluformiranih stolica na dan1. Pritom dolazi do prekomjernog gubitka vode i elektrolita iz organizma. Gledano po masi stolice, o proljevu se radi kad njena dnevna masa prelazi 200 grama2,3 (veličina stolice će se označiti patološkom ako kod djece >3 g. prelazi 200 g/dan, odnosno kada kod dojenčadi i male djece prelazi 15 g/kg tjelesne mase/dan4).

Tablica 1. Natuknice za ljekarnike - o čemu treba voditi računa kod bolesnika s proljevom (prilagođeno po 4,5,6,7,19) 

Dob: djeca mlađa od godinu dana i stariji bolesnici zahtijevaju posebnu pozornost; manji omjer površine tijela i volumena kod starije djece znači i manji rizik nastajanja teške dehidracije.

Uobičajena učestalost pražnjenja crijeva: varira od osobe do osobe.

Simptomi: dehidracija brže nastupa kod dojenčadi i male djece, visokih vanjskih temperatura, povišene tjelesne temperature, te uslijed povraćanja.

Karakteristike stolice: neprobavljena hrana u stolici (nadražaj tankog crijeva), crne stolice (mogu upućivati na krvaranje u želucu), crvene stolice (krvaranje tankog crijeva ili hemoroida, hrana-cikla, lijekovi-rifampicin), žućkaste stolice (prisustvo bilirubina, bolest jetre)7

Nastup: Iznenada ili postupno? Može li se povezati pojava proljeva s određenom hranom? Proljev može biti i posljedica opijanja7

Trajanje: kod kroničnog proljeva ili promjena u pražnjenju crijeva koji dugo traju - uputiti liječniku7.

Stupanj dehidracije: Iako roditelji s dehidriranom djecom uglavnom odlaze liječniku, navodimo neke simptome dehidracije koji mogu pomoći ljekarniku u prepoznavanju stanja koja zahtijevaju hitan odlazak liječniku. Stupanj dehidracije može se odrediti preko gubitka tjelesne mase (umjerena dehidracija: gubitak tjelesne mase 5-10% ili 50-100g/kg; teška: gubitak tjelesne mase >10% ili 100g/kg)4. Teška dehidracija - ako je prisutno ≥2 simptoma: nenormalna pospanost ili letargičnost, upale oči, pije slabo ili nikako, jako oslabljen turgor kože. Dehidracija koja također zahtijeva liječnički nadzor, koja je prema prema WGO6 označena kao mild dehydration, a prema WHO kao some dehydration, prisutna je ako se pojavljuju ≥2 simptoma5: dijete ima upale oči, jako je žedno, nemirno je ili razdražljivo, turgor kože je oslabljen. Ljekarnik će roditelje umjereno i teško dehidrirane djece uputiti liječniku (simptomi kod djece koji također zahtijevaju neodložnu procjenu liječnika su npr.19: vrlo suha usta, plakanje bez suza, ne mokri više od 8 sati, veliki broj stolica, krv u stolici, vrućica iznad 40°C, vrućica iznad 38°C kod djeteta mlađeg od 12 tjedana, više od 8 stolica u zadnjih 8 sati, dijete mlađe od 4 tjedna s više od 3 proljevaste obilne stolice).

Prethodna povijest bolesti: boravak van države; česti proljevi mogu upućivati na ozbiljne bolesti7

Medikacija: je li pacijent već nešto poduzeo da bi zaustavio proljev i je li neki od lijekova koje koristi mogao biti uzrok proljeva 7

Kada uputiti liječniku: ako proljev traje >1 dan (dijete mlađe od godinu dana); >2 dana (starije osobe i djeca mlađa od 3 g.); >3 dana kod starije djece i odraslih zdravih osoba7; djete mlađe od 4 tjedna s više od 3 proljevaste obilne stolice na dan; djete s više od 8 stolica u zadnjih 8 sati19; djecu sa znakovima umjerene ili teške dehidracije; krv ili gnoj u stolici; proljev praćen jakim povraćanjem/vrućicom; ranija povijest proljeva; boravak u inozemstvu (nedavni); dugo prisutne promjene u pražnjenju crijeva; proljev izazvan lijekovima7; neoptimalan odgovor na ORT ili neuspješnost roditelja da sprovede ORT; ako nastupi pogoršanje simptoma u roku 48h6.

Prehrana tijekom proljeva: ne treba izbjegavati hranu dulje od 4 sata od počinjanja oralne rehidracijske terapije (ORT) ili i.v. infuzije; hrana treba biti prilagođena godinama bez obzira na unos tekućine preko ORT/održavanja nadoknade tekućine; ne prekidati dojenje koje treba biti češće kao i hranjenje na bočicu (nepotrebne su specijalne ili razrijeđene formule); starijoj djeci davati više tekućine; uzimati učestale manje obroke (6/dan); konzumirati hranu bogatu energijom i mikronutrijentima (žitarice, meso, voće, povrće). Izbjegavati konzervirane/preslatke voćne sokove, jer su hiperosmolarni i mogu pogoršati proljev. Dokazana je učinkovitost probiotika u terapiji i prevenciji rotavirusa u dojenčadi6. Oprez - hrana bogata vlaknima teško je probavljiva 5.

Savjetodavna uloga ljekarnika: savjeti o prevenciji proljeva (sigurna voda i sanitarni čvorovi, sigurna-dobro kuhana hrana, dojenje je sigurno, higijena), primjena ORS-a, prehrana tijekom proljeva, upućivanje roditelja kada da zatraže liječničku pomoć, objasniti roditeljima koliko je važna njihova uloga kao temeljnih nositelja kućne ORT u sprječavanju/liječenju dehidracije i bržem oporavku crijevne sluznice.

 

Vrste proljeva, uzročnici, morbiditet

Svjetska zdravstvena organizacija (WHO)5 i Svjetska gastroenterološka organizacija (WGO)6 proljev s obzirom na duljinu trajanja dijele na akutni i peristentni, mada postoji i podjela1 na: akutni (≤14 dana), perzistentni (>14 dana) i kronični (>30 dana).

Infektivni proljev uzrokuju virusi, bakterije ili paraziti (može se dogoditi na putovanjima, pa govorimo o putničkom proljevu). Uzročnik infektivnog proljeva ovisi o geografskoj lokaciji, higijenskom standardu hrane, sanitarnim čvorovima, vodovodu i sezoni. Proljev mogu prouzročiti i lijekovi7 (npr. antibiotici, antacidi-magnezijeve soli, laksativi, nesteroidni protuupalni lijekovi), nepodnošenje hrane (npr. zbog smanjenog djelovanja laktaze u crijevu se nakuplja laktoza koja fermentira i osmotskim djelovanjem privlači tekućinu) te crijevne bolesti (npr. ulcerozni kolitis, Chronova bolest). U siromašnim zemljama dijareja je još uvijek vodeći uzročnik smrtnosti djece do 5 godina. WHO izvještava da godišnje u svijetu zbog posljedica proljeva umire 1.5 milijun djece do 5 godina.

Incidencija tzv. putničkog proljeva veća je u slabije razvijenim zemljama, a varira ovisno o lokaciji i sezoni putovanja. Kod putnika je oko 50% proljeva uzrokovano bakterijama kao što su: ETEC (enterotoksična E. coli), Salmonella, Shigella, Camphylobacter, Vibrio, Yersinia, Aeromonas1. Kao uzročnici kroničnog putničkog proljeva, od parazita se spominju Giardia Lamblia, Entamoeba histolytica, Strongyloides stercoralis8.

U razvijenim zemljama, dvije trećine uzročnika infektivnog proljeva čine virusi (rotavirusi, norovirusi; češći kod djece) i bakterije (češće kod odraslih; zbog nekritične primjene antibiotika postoji i problem sa C. difficile), iako ni paraziti nisu zanemarivi. U zemljama u razvoju kao uzročnici infektivnog proljeva prevladavaju bakterije i paraziti9. U tablici 1 navedeni su neki od uzročnika infektivnog proljeva, moguća klinička slika i izvori patogena.

Tablica 2. Uzročnici proljeva s mogućom kliničkom slikom i izvorima patogena 6,7, 8,10

Vibrio cholerae - izvor: najčešće zagađena voda; javlja se obilni vodeni proljev u trajanju 3-4 dana, prisustvo sluzi u stolici, stolica smanjene boje-bezbojna, može se javiti mučnina, potrebna je brza i adekvatna rehidracija. Kolera toksin (CT) povećava razinu cAMP i dovodi do aktivacije kloridnog kanala ovisnog o cAMP. Povećava se sekrecija Clˉ, apsorpcija Na+ se smanjuje (zbog smanjene aktivnosti apikalnih natrijevih transportera NHE3 i NHE2 povezanih sa cAMP).

Clostridium difficile - izvor: primjena antibiotika; dijareja + vrućica počinju tijekom terapije antibioticima, iako se može javiti i do 4 tjedna nakon prestanka terapije. Izaziva upalni proljev (toksini A i B su citotoksični i vode k produkciji proinflamatornih citokina, povećavaju vaskularnu propusnost, utječu na neutrofile i monocite, uzrokuju apoptozu epitelnih stanica i degradaciju vezivnog tkiva, rezultirajući nastankom pseudomembrana i proljeva. Dalje, aktivacija i otpuštanje neuropeptida pridonose nastanku dijareje.

Shigella - izvor: zagađeno povrće ili voda; dijareja + vrućica u trajanju 5-7 dana; češća kod male i starije djece nego kod dojenčadi. S. Dysenteriae tip 1 (Sd 1) stvara Shiga toksin i može dovesti do epidemije krvave dijareje sa stopom fatalnog ishoda od 10% (Azija, Afrika, Centralna Amerika).

E. coli EHEC: enterohemoragična - Shiga toksin, krvava dijareja, može izazvati teški hemoragički kolitis i hemolitički uremički sindrom u 6-8% slučajeva, najčešći izvor je stoka; EPEC: enteropatogena - česta kod djece < 2 godine, rijetko izaziva bolest kod odraslih, perzistentna vodena dijareja u trajanju 1-3 tjedna (multifaktorijalni proces koji uključuje disrupciju uskih/čvrstih međustaničnih veza i poremećaj transporta iona); ETEC: enterotoksična -sekretorna vodena dijareja, putnička dijareja, česta kod djece i dojenčadi zemalja u razvoju; EIEC: enteroinvazivna - krvava sluzava dijareja, vrućica; EaggEC: enteroagregativna - vodena dijareja kod djece, perzistentna dijareja kod djece i odraslih s HIV-om.

Salmonella - izvor: nedovoljno kuhana hrana, mlijeko i mliječni proizvodi, nedovoljno kuhano meso i perad, mesne prerađevine. Nastup 12-24 sati; proljev, povraćanje, vrućica; vodeni ili krvavi proljev, bakteriemija u 1-5% (uglavnom dojenčad).

Staphilococcus - izvor: nepasterizirano mlijeko, hladni deserti, slatko vrhnje, umaci, kobasice, šunka, perad; nastup: 1-7 sati; mučnina, povraćanje, vodenasti proljev.

Camphylobacter - izvor: nepasterizirano mlijeko, nepročišćena voda, sirovo ili nedovoljno kuhano meso (pogotovo perad), faktor rizika u zemljama u razvoju predstvalja prisutstvo životinja u blizini mjesta kuhanja; nastup: 2-5 dana; vodenasti proljev, a u nekim slučajevima i krvavi proljev, grčevi.

Rotavirus - fekalno-oralno širenje, pogotovo kod djece; nastup: 12-48 sati; trajanje: 3-8 dana; dijareja, vrućica, povraćanje. Izaziva disrupciju mikrovilija i funkcionalne barijere što dovodi do povećanja paracelularnog protoka vode i elektrolita uzrokujući dijareju. Zbog povećanja razine kalcija direktno se povećava sekrecija Clˉ. Otpuštanjem amina, peptida, citokina i reaktivnih kisikovih vrsta koji stimuliraju enterički živčani sustav, indirektno se povećava sekrecija Clˉ. Rotavirus izaziva maldigestiju ugljikohidrata zbog smanjenja sukraza-izomaltaze i smanjenja o natriju ovisnog transporta glukoze.

Norovirus - izvor: fekalno kontaminirana hrana i voda, kontakt sa zaraženim osobama; pogađa svaku životnu dob; poznat na krstarenjima; nastup: do 48 sati; mučnina, povraćanje, proljev; trajanje: do 2 dana ali se može izlučivati stolicom mjesecima i tako predstavljati izvor zaraze. Skraćuje mikrovilije i reducira apsorptivnu površinu.

Adenovirus - često uzrokuje bolesti respiratornog trakta, ali, ovisno o infektivnom serotipu, može uzrokovati gastroenteritis (pogotovo kod djece). Prenosi se fekalnooralnim putem; češće se se javlja kod djece; inkubacija traje 3-10 dana.

Giardia lamblia - izvor: zaražena voda, hrana, kontakt sa zaraženom osobom; neinvazivni parazit tankog crijeva; abdominalna bol, akutni ili kronični proljev u trajanju 2-6 tjedana Dovodi do skraćivanja mikrovilija. Narušava i integritet međustaničnih uskih/čvrstih veza, smanjuje se aktivnost disaharidaza zbog gubitka epitelne apsorptivne površine.

Entamoeba histolytica - prenosi se zaraženom vodom i hranom, prljavim rukama; proljev može trajati tjednima i mjesecima; javljaju se abdominalni bolovi, primjese krvi u stolici; može ući u portalni venski sustav; iz organizma se izbaci stolicom tijekom jedne godine. Stvara molekule poput onih koje stvara domaćin: PGE2 (dolazi do sekrecije Clˉ, IL-8) i serotonina (aktivira se sekrecija Clˉovisna o kalciju).

 

Mehanizmi djelovanja uzročnika proljeva

Često se unutar 12-48 sati od ingestije patogena ili njihovih toksina razvije klinička slika infektivnog proljeva. Kod rotavirusa, niskih infektivnih doza Shigelle i Campylobactera inkubacija može biti duža. Glavni simptom je proljev (s mogućim primjesama sluzi i/ili krvi), a može biti praćen febrilitetom, bolovima u trbuhu, povraćanjem, općim simptomima i dehidracijom9.

Podtipovi infektivnog proljeva su: upalni (razvija se upala i oštećuju stanice crijevnog epitela, jer patogeni prianjaju na površinu enterocita i direktno prodiru u stanicu, aktiviraju vlastite citotoksine te svojim egzotoksinima utječu na lučenje proupalnih citokina) i neupalni (enterotoksini patogena dovode do poremećaja apsorpcije i sekrecije, ali bez oštećenja enterocita i razvijanja upale)9.

Patogeni mogu direktno modulirati epitelni transport iona i barijernu funkciju ili indirektno preko upale, neuropeptida ili gubitka apsorptivne površine10. Gubitak apsorptivne površine može dovesti do malapsorcije (smanjuje se aktivnost disaharidaza).

 

Liječenje  i prevencija proljeva

Liječenje je najčešće simptomatsko, ali neke bakterije i paraziti zahtijevaju specifičnu terapiju. Kod proljeva se želi spriječti dehidracija (nastat će kad je gubitak vode i elektrolita veći od njihova unosa), a liječi se ako je prisutna, uspostavlja se elektrolitska i acidobazna ravnoteža poremećena proljevom, te se čim prije nastavlja s punim unosom hrane. Enterociti će se brže oporaviti uslijed optimalne koncentracije elektrolita, a tako će se smanjiti gubitak vode i elektrolita iz organizma 4.

Dehidracija brže nastupa kod dojenčadi i male djece, visokih vanjskih temperatura, povišene tjelesne temperature i povraćanja. Zbog toga je važno održati adekvatni intravaskularni volumen, pa se tome daje prednost u odnosu na određivanje uzročnika proljeva. WHO kao razlog nastajanja malnutricije uzrokovane proljevom navodi: gubitak nutrijenata iz tijela, odsutnost gladi, izbjegavanje hrane tijekom trajanja proljeva, te spominje važnost unosa cinka, pogotovo kod djece u zemljama u razvoju (nedostatak cinka suprimira imuni sistem i povezan je s većom prevalencijom perzistentne dijareje).

Antimikrobna terapija se provodi samo u strogo indiciranim slučajevima. Cilj liječenja proljeva antibioticima je spriječiti razvoj teže bolesti i ublažiti stupanj dehidracije. Indikacije za antimikrobno liječenje postoje kod: putničkih proljeva, amebijaze, Shigelle, Clostridium difficile, Vibrio cholerae, Giardia Lamblia, a za Camphylobacter u slučaju teže kliničke slike i kod imunokompromitiranih osoba. Posebno su ugroženi novorođenčad i dojenčad (djeca do 1 g. života), trudnice, imunokompromitirani pacijenti, osobe s težim oblikom bolesti (predmijevana bakteriemija), osobe s kroničnim upalnim bolestima crijeva, kroničnim artritisom i artropatijama, osobe s koštanim i zglobnim implantatima, bolestima srčanih zalistaka i vaskularnim implantatima, osobe s hemoglobinopatijom, osobe starije od 60 g. (pogotovo kod teške ateroskleroze)9.

Oralna rehidracijska otopina (ORS, eng. oral rehydration solution) po preporuci WHO sadrži (izraženo u mmol/L): natrij 75, kloride 65, glukoza 75, kalij 20, citrate 10 (ukupna osmolarnost 245 mOsmol/L). Smanjene je osmolarnosti u odnosu na raniju WHO-ORS (natrij 90 mmol/L, osmolarnost 331 mOsmol/L). Ta smanjena koncentracija glukoze i natrija pokazala je manju pojavnost povraćanja, manji broj stolica i manju potrebu za i.v. infuzujom u odnosu na raniju formulaciju ORS-a 6.

Europsko udruženje za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu (ESPGHAN) predlaže hipotoničnu ORS sa 60 mmol/L natrija, uz obrazloženje da je u Europi gotovo uvijek riječ o nekoleričnom proljevu, manjoj učestalosti malnutricije u odnosu na zemlje u razvoju i dostupnijoj medicinskoj skrbi11. Preko ORS-a se žele nadoknaditi izgubljeni elektroliti i povećati apsorpcija vode preko kotransporta glukoze i natrija. U Hrvatskoj je ORS dostupna bez liječničkog recepta (u obliku prašaka koji se otope u vodi, ukupne osmolarnosti otopine 245 tj. 229 mOsmol/L); u obliku sokova ukupne osmolarnosti 240 mOsmol/L koji umjesto glukoze sadrže rižinu sluz ili maltodekstrin da bi se postigao učinkovitiji transport natrija i vode).

Oralna rehidracijska terapija (ORT) sastoji se od rehidracije i održavanja hidracije zajedno s prikladnom hranom. Preporuke za djecu s dehidracijom (izuzev teške dehidracije koja zahtijeva i.v. rehidracijsku terapiju) prema smjernicama za akutni proljev Svjetske gastroenterološke organizacije (WGO) iz  2008.6: koristiti ORS za rehidraciju (brzo unutar 3-4 sata 50-100 ml/kg, ovisno o stupnju dehidracije; naravno da se ta brza rehidracija preskače ako je dehidracija minimalna ili je nema); koristiti dodatno ORS za gubitke stolicom/povraćanjem (za djecu <10 kg 60-120 ml za svaku proljevastu stolicu ili povraćanje), a nakon korekcije dehidracije (ne treba izbjegavati hranu dulje od 4 sata od započete oralne rehidracijske terapije) krenuti s prehranom (godinama prilagođena i neograničavajuća prehrana, ne prekidati dojenje i koristiti regularne formule hranjenja). Dojenje ne treba prekidati zbog bogatstva majčinog mlijeka protutijelima, niže osmolarnosti (u odnosu na sintetske pripravke i kravlje mlijeko; u majčinom mlijeku je količina laktoze veća ali je osmolalnost niža) i izbjegavanja smanjenja dotoka mlijeka. Dojenčadi na prsima i onoj koja se hrane na bočicu, ORS se daje između podoja ili obroka. Tablica 3 prikazuje WHO-ORS smanjene osmolarnosti, ORS po preporuci ESPGHAN-a i dva primjera za ORS u Hrvatskoj (u obliku mineralnih soli za pripremu ORS-a).

ORT nije izbor kod: teške dehidracije sa znakovima šoka; paralitičkog ileusa i izrazitog meteorizma; bolesnika koji ne mogu piti; kad se gubi više od 15 ml/kg/h tekućine stolicom; nemogućnosti apsorbiranja glukoze4.

 

Tablica 3. Primjeri ORS-a  (prilagođeno po 6,12,13,14)

Sastav

ORS-a"

WHO-ORS smanjena osmolarnost

ORS po preporuci ESPGHAN

Primjeri za dijetetske proizvode u obliku mineralnih soli za pripremu ORS-a u Hrvatskoj

Primjer 1*

Primjer 2°

Natrij

Kalij

Kloridi

Citrati

glukoza

75 mmol/L

20 mmol/L

65 mmol/L

10 mmol/L

75 mmol/L

60 mmol/L

20 mmol/L

>25 mmol/L

10 mmol/L

74-111 mmol/L

75 mmol/L

20 mmol/L

65 mmol/L

10 mmol/L

75 mmol/L

60 mmol/L

20 mmol/L

50 mmol/L

10 mmol/L

89 mmol/L

Ukupna osmolalnost mOsm/kg

245

200-250

245

229

Legenda

"sastav ORS- a prikazan jednostavno: natrij, kalij, kloridi, citrati (kao baze), glukoza - radi lakše usporedbe

*sastav dijetetskog proizvoda: glukoza, natrij citrat, natrij klorid, kalij klorid.

° sastav dijetetskog proizvoda: glukoza, natrij klorid, maltodekstrin, kalij citrat, natrij citrat, prirodna aroma

Ako dođe do povraćanja, nakratko se prekida davanje tekućine (10 min),  pa zatim nastavlja, ali sporijim tempom (povraćanje može prestati ako se nadoknadi izgubljeni volumen). Ozbiljne nuspojave dehidracije: poremećaj ravnoteže elektrolita, renalna insuficijencija, hipovolemički šok.

Probiotici - kulture živih mikroorganizama koje pokazuju korisno djelovanje za domaćina. To su popularni dodatci prehrani koje pacijenti često kupuju sami. Oralno uneseni, trebaju preživjeti prolazak kroz gastrointestinalni sustav. Primjena kod proljeva temelji se na mogućem modificiranju crijevne mikroflore i djelovanju protiv enteričkih patogena. Istraživanja pokazuju da smanjuju rizik od kolonizacije patogenim bakterijama. Cochrane pregled pokazao je smanjenje rizika od razvoja proljeva uzrokovanog s Clostridium difficile za 64% kod osoba koje uzimaju antibiotike, ako se uz antibiotsku terapiju uvede probiotik (4.213 ispitanika u 23 studije)15.

Cochrane pregled koji je uključivao 3.432 djece (od 2 tjedna do 17 g.) koja su dobivala probiotike (Lactobacilli spp., Bifidobacterium spp., Streptococcus spp., te Saccharomyces boulardii, same ili u kombinaciji) da bi se sprječio proljev zbog korištenja antibiotika, pokazao je da probiotici mogu biti učinkoviti u prevenciji proljeva izazvanog antibioticima 16.

Na inače zdravoj djeci zabilježeno je da Lactobacillus rhamnosus GG i Saccharomyces boulardii u visokoj dozi od 5 do 40 milijarde CFU/dan mogu spriječiti pojavu proljeva uzrokovanog antibioticima, bez ozbiljnih nuspojava16.

Meta-analize nasumičnih kliničkih studija koje su uključivale djecu s akutnim gastroenteritisom, najčešće uzrokovanim rotavirusom, pokazuju statistički značajnu korisnost probiotika, tj. pokazuju da su određeni probiotici učinkoviti ako se koriste u dovoljnoj dozi i ako se primijene na početku liječenja proljeva. Pokazana je učinkovitost u skraćivanju trajanja proljeva, a posebno se ističe LGG (Lactobacillus rhamnosus GG) (najjači dokazi: I, A) te Saccharomyces boulardii (dokazi: II, B)11.

Probiotici mogu smanjiti rizik od putničkog proljeva 17. Naime, meta-analiza18 je pokazala značajnu učinkovitost probiotika Saccharomyces boulardii i kombinacije Lactobacillus acidophilus s Bifidobacterium bifidum u prevenciji putničkog proljeva.

 

Antidijaroici kao OTC lijekovi

Antidijaroici registrirani kao OTC lijekovi u Hrvatskoj su aktivirani ugljen (intestinalni adsorbens), loperamid (antipropulziv) i racekadotril (antisekrecijski učinak). Ljekarnik ih može preporučiti u slučaju akutnih proljeva kad nema prisutnosti krvi/gnoja u stolici ili povišene temperature. U slučaju prisustva C. Difficile, andijaroici mogu pogoršati stanje. Mjere opreza za primjenu OTC lijekova s antidijaroičnim učinkom navedene su u nastavku teksta. Svakako treba naglasiti važnost nadoknađivanja izgubljene vode i elektrolita što je puno važnije kod djece nego kod odraslih (manji omjer površine tijela i volumena znači i manji rizik od nastajanja teške dehidracije). Trudnice i dojilje ne trebaju primjenjivati loperamid i racekadotril, a u slučajevima dosadašnje primjene aktiviranog ugljena nisu zabilježeni nikakvi problemi u vezi s njegovom primjenom u tim stanjima. Što se tiče dokaza o učinkovitosti intestinalnih adsorbensa spominje se lagana promjena konzistencije stolice, ali ne i smanjenje gubitka vode i elektrolita 5.

Pri putnom proljevu (iz bogatijih u siromašnije zemlje) učinkovitiji od samih antibiotika, u skraćenju trajanja proljeva pokazali su se antibiotici u kombinaciji s lijekovima koji utječu na pokretljivost crijeva. U odnosu na placebo, loperamid je značajno skratio trajanje putnog proljeva, a podjednako je skratio putni proljev kao i trimetoprim-sulfametoksazol. Također, kraće je trajao akutni proljev odraslih u razvijenim zemljama u odnosu na placebo 1.

Racekadotril je u odnosu na placebo značajno skratio trajanje proljeva i broj stolica 1. Usporedba s loperamidom: u siromašnim zemljama podjednako učinkoviti u smanjenju simptoma blage ili umjerene akutne dijareje odraslih, ali racekadotril ima manje nuspojava (prevenstveno što se tiče opstipacije)1; manja pojavnost opstipacije i trajanje abdominalne distenzije kod racekadotrila prema loperamidu20. Loperamid i racekadotril su podjednako učinkoviti u terapiji akutnog proljeva odraslih, ali su veće nuspojave lorepamida, povezane s opstipacijom 21.

Aktivirani ugljen je intestinalni adsorbens (nespecifični). Kao OTC lijek registriran je u obliku tableta (30 tableta u kutiji, 1 tableta sadržava 150 mg aktiviranog ugljena) i praha (pakiranje od 50 g, 1g granula sadržava 385 mg akiviranog ugljena). Farmakološki je neaktivna supstancija, ne resorbira se iz probavnog trakta, pa zato nema sistemskih interakcija. Nepromijenjen se izlučuje stolicom (crna stolica). U periodu od 17,5-24,2 sata potpuno se eliminira iz probavnog sustava.

Mehanizam djelovanja - veže toksine (zato se koristi kod trovanja i kao antidijaroik) i plinove (antiflatulans), smanjuje njihovu sistemsku apsorpciju i preko probavnog sustava povećava eliminaciju. Svrstan je u skupinu antidijaroika (ATK klasifikacijska skupina A07BA01) jer u probavnom sustavu dobro apsorbira metabolite i toksine mikroorganizama.

Ne postoji opasnost od predoziranja aktivnim medicinskim ugljenom, a kod trovanja, odnos ugljena i unesenog otrova trebao bi biti 5:1 do 10:1. Dobro apsorbira supstancije molekularne težine 100-1000 Daltona. Što je supstancija hidrofilnija, to je afinitet prema ugljenu manji. Primjena aktivnog medicinskog ugljena je kontraindicirana ako postoji mogućnost peroralnog davanja specifičnog antidota.

U slučaju proljeva i napuhnutosti uzimaju se 4-7 tableta 3-4x/dan (razmrve se u 200 mL vode ili čaja, ali ne u mlijeku, jer mu smanjuje apsorpcijski kapacitet) najdulje 4 (proljev) odnosno 7 dana (napuhnutost). Djeca starija od 3 godine: 2-4 tablete, 1-2x/dan. Potrebano ga je uzimati u razmaku od 2 sata u odnosu na druge lijekove da bi se izbjeglo smanjenje terapijskog učinka oralno primjenjenih lijekova koji se apsorbiraju na čestice ugljena.

Ako se kod akutnog peroralnog trovanja koriste granule, potrebno je 50 g granula razmutiti u 200 ml čaja ili vode, te ako treba ponoviti svaka 4 sata ili češće. Djeci mlađoj od 12 g. (starijoj od 3 g.) daje se 25 g (ako treba, primjena se ponavlja). Terapijske indikacije za primjenu granula aktiviranog ugljena su akutno trovanje lijekom ili otrovom te alimentarne intoksikacije. Tijekom trudnoće i dojenja nisu zabilježeni nikakvi problemi u vezi s primjenom aktiviranog ugljena.

Mjere opreza - aspiracija čestica aktivnog ugljena može izazvati opstrukciju dišnih puteva; kod infektivnog proljeva može otežati otkrivanje patogenih parazita; akutna dizenterija s krvavom stolicom i povišenom temperaturom zahtijeva drugačiji način liječenja; može oslabiti učinak oralnih kontraceptiva; zbog apsorpcije enzima i vitamina iz hrane uslijed dužeg uzimanja, ugljen može poremetiti probavu; zbog malog kapaciteta apsorpcije, ne preporučuje se kod trovanja mineralnim kiselinama ili lužinama, sredstvima za pranje, etanolom, metanolom, solima teških metala, etilen glikolom; ugljen ometa moguću potrebu za hitnom endoskopijom; sadrži laktozu. Smanjuje učinak istodobno primijenjenih emetika ili antidota, a primijenjen sa sorbitolom može dovesti do dehidracije.

Nuspojave - manje često: opstipacija; rijetko: bol u trbuhu, povraćanje, acidoza, hipokalemija, dispneja, poremećaj disanja s insuficijencijom, alergijska kožna reakcija, groznica, stupor22.

Loperamid - pripada skupini antipropulziva. Registriran je i kao OTC lijek (10 kapsula u kutiji, 1 kapsula sadrži 2 mg loperamidklorida, te u obliku 6 raspadljivih tableta od 2 mg loperamidklorida u kutiji). Loperamid je derivat piperidina. Antagonist je perifernih opioidnih receptora. Povećat će crijevni tonus, ali usporiti propulzivnu peristaltiku i umanjiti čestu pojavu stolica kod proljeva. Spominje se brz nastup antidijaroičnog učinka (dvostruko slijepo randomizirano kliničko ispitivanje na 56 osoba nakon uzimanja pojedinačne doze od 4 mg pokazalo je nastup antidijaroičnog učinka unutar jednog sata)22.

Farmakokinetika - oralno primijenjen ima malu bioraspoloživost, kod odraslih osoba je prolazak kroz krvno-moždanu barijeru neznatan, stolicom se izluči oko dvije trećine lijeka u obliku metabolita. Može usporiti eliminaciju uzročnika proljeva i tako prolongirati bolest5.

Terapijske indikacije bezreceptnog loperamida su simptomatsko liječenje akutnog proljeva djece starije od 12 g. i odraslih (ne duže od 2 dana bez preporuke liječnika). Započinje se sa 4 mg (2 mg djeca>12 g.) loperamida te nastavlja sa 2 mg nakon svake tekuće stolice. Maksimalna dnevna doza je 12 mg (8 mg djeca>12 g.). U OTC lijeku sa 6 raspadljivih tableta loperamida dodana je indikacija za simptomatsko liječenje akutnih epizoda proljeva bolesnika sa sindromom iritabilnog crijeva (≥18 g.) koji je dijagnosticirao liječnik, uz upozorenje obraćanja liječniku ako nakon 2 dana ne dođe do poboljšanja, te oprez kod osoba ≥40 g. ako se simptomi razlikuju od dosadašnjih i ako je proteklo određeno vrijeme od zadnjeg pogoršanja bolesti.

Ne savjetuje se primjena u trudnoći i tijekom dojenja. Kontraindiciran je kod stanja kada treba izbjegavati usporavanje crijevne peristaltike (nadutost abdomena, zatvor, opstrukcija crijeva); proljeva s vrućicom i/ili krvavom stolicom; akutnog napada ulceroznog kolitisa, enterokolitisa izazvanog invazivnim bakterijama (Shigella, Salmolella, Campylobacter); proljeva nastalog tijekom ili nakon liječenja antibioticima, a u slučaju kroničnog proljeva treba ga koristi samo po preporuci liječnika. S oprezom ga trebaju primjenjivati bolesnici s poremećenom jetrenom funkcijom (moguća usporena razgradnja loperamida), a bolesnici s AIDS-om liječenje trebaju prekinuti ako se pojavi nadutost abdomena (zabilježeni izolirani slučajevi toksičnog megakolona).

Kao česte nuspojave navode se: konstipacija, flatulencija, glavobolja, mučnina, povraćanje, suha usta, abdominalni grčevi, omaglica, abdominalni bolovi. Istovremena primjena s inhibitorima P-glikoproteina (npr. itrakonazol) povisit će razinu loperamida u plazmi. Učinak loperamida mogu pojačati lijekovi koji usporavaju peristaltiku crijeva i želuca22.

Racekadotril - pripada skupini ostalih antidijaroika (ATK klasifikacijaska skupina A07XA04). Registriran je i kao OTC lijek (1 kapsula sadrži 100 mg racekadotrila, pakiranje od 10 kapsula). Ima anisekrecijski učinak na crijevo, ne utječe na brzinu prolaska kroz crijevo i ne izaziva abdominalnu distenziju. Oralno primijenjen, pokazuje isključivo periferno djelovanje. Učestalost pojave sekundarne opstipacije usporediva je s placebom.  Registriran je i kao receptni lijek za djecu (granule).

Mehanizam djelovanja - aktivni metabolit racekadotrila (tiorfan) specifično inhibira enkefalinazu (peptidaza osobito prisutna u epitelu tankog crijeva koja razgrađuje neurotransmiter enkefalin koji utječe na hipersekreciju preko inhibicije proizvodnje cAMP) i tako produljuje antisekrecijski učinak enkefalina. Brzo se apsorbira nakon oralne primjene, inhibicija enkefalinaze u plazmi dozom od 100 mg traje oko 8 sati.

Terapijske indikacije bezreceptnog racekadotrila su simptomatsko liječenje akutnog proljeva odraslih (kada nije moguće liječiti uzrok proljeva) te kao dopuna terapije ako se može liječiti uzrok proljeva. Inicijalna doza je 1 kapsula u bilo koje doba dana, a dalje 3x1/dan (dok se ne pojave 2 uredne stolice, ali ne dulje od 7 dana). Ako nema poboljšanja nakon 3 dana, potrebno je kontaktirati liječnika.

Oprez je potreban kod bolesnika s oštećenom jetrenom ili bubrežnom funkcijom (ograničeni dokazi o primjeni) a kako lijek sadrži laktozu, ne bi ga trebale uzimati osobe s bolešću nepodnošenja laktoze. Ne treba ga primjenjivati kod krvavih ili purulentnih stolica ili vrućice (moguća prisutnost invazivnih bakterija ili teških bolesti), a primjena lijeka u slučaju kroničnog proljeva i proljeva izazvanog antibioticima, nije dovoljno ispitana.

Do sada nema opisanih interakcije s lijekovima kod ljudi. Zbog nedovoljno podataka o sigurnosti primjene, ne preporučuje se trudnicama i doiljama.

Nuspojave: često - glavobolja; manje često - osip, eritem 22.

 

Literatura

1. Gottlieb T, Heather CS. Diarrhoea in adults (acute). Clinical Evidence 2011;02:901

2. Bilić A, Jurčić D, Mihanović M. Funkcionalne gastrointestinalne bolesti: sindrom iritabilnog crijeva. Medicus 2006;15:63-71

3. Francetić I i sur. Farmakoterapijski priručnik. Šesto izdanje. Medicinska naklada, Zagreb 2010.

4. Jovančević M, Hegeduš Jungvirth M, Nenadić N. Oralna rehidracija u primarnoj zdravstvenoj zaštiti djece . Pediatria Croatica 2006; Vol 50, No 4., dostupno na: http://www.paedcro.com/hr/375-375, pristupljeno 08.06.2014.

5. Diarrhoea treatment guidelines-World Health Organisation, dostupno na: http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/a85500.pdf  pristupljeno 08.06.2014.

6. World Gastroenterology Organisation practice guideline: Acute diarrhea. 2008. dostupno na:

http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/en/pdf/guidelines/01_acute_diarrhea.pdf, pristupljeno 08.06.2014.

7. Mason P. Što poduzeti kod proljeva i povraćanja. Farmaceutski glasnik 2003;59:109-115. dostupno na: http://www.plivamed.net/knjiznica/farmaceutski-glasnik/izdanje/66/Farmaceutski-glasnik-32003.html, pristupljeno 08.06.2014.

8. Grgec M. Paraziti kao uzročnici kroničnog putničkog proljeva. Dostupno na:

http://www.plivamed.net/vijesti/clanak/7960/paraziti-kao-uzročnici-putničkog-proljeva, pristupljeno 08.06.2014.

9. Trošelj Vukić B, Cekinović Đ. Antimikrobno liječenje infektivnih proljeva i nekih crijevnih parazitoza. Infektološki glasnik 2010;30:27-33.

10. Hodges K, Gill R. Infectious diarrhea: Cellular and molecular mechanisms. Gut Microbes 2010; 1:4-21.

11. Guarino A et al. ESPGHAN/ESPID Evidence-based guidelines for the menagement of acute gastroenteritis in children in Europe. JPGN 2008;S81-S122.

12. Hrvatski liječnički zbor, Hrvatsko društvo za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu, Hrvatsko društvo za preventivnu i socijalnu pedijatriju. Akutni proljev: Trenutna saznanja i nepoznanice na početku tisućljeća. Simpozij 2005. Dostupno na: http://www.godineprve.eu/Brosure/Akutni%20proljev,%20zbornik%20radova.pdf, pristupljeno: 08.06.2014.

13. Uputa iz kutije dijetetskog proizvoda Rehidromiks®

14. Uputa iz kutije dijetetskog proizvoda Humana elektrolyt

15. Goldenberg JZ et al. Probiotics for the prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea in adults and children. The Cochrane Collaboration 2013., dostupno na: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006095.pub3/pdf

pristupljeno 08.06.2014.

16.JohnstonBC, Goldenberg JZ, VandvikPO, Sun X, Guyatt GH.

Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea (AAD), dostupno na:

http://summaries.cochrane.org/CD004827/probiotics-for-the-prevention-of-pediatric-antibiotic-associated-diarrhea-aad, pristupljeno 08.06.2014.

17. Jonathan E, Teitelbaum MD.Probiotics and the treatment of infectious diarrhea. Pediatr Infect Dis J. 2005;24(3):267-268.  

18. McFarland LV. Meta-analysis of probiotics for the prevention of traveler's diarrhea. Travel Med Infect Dis. 2007;5:97-105.   

19. Jovančević M. Godine prve zašto su važne. Živjeti zdravije 2013; 11:30-31.

20. Prado D. A multinational comparison of racecadotril and loperamide in the treatment of acute watery diarrhea in adults. Scand J Gastroenterol 2002;37:656-661.

21. Wang HH, Shieh MJ, Liao KF. A blind, randomized comparison of racecadotril and loperamide for stopping acute diarrhea in adults. World J Gastroenterol 2005;11:1540-1543.

22. HALMED: Lijekovi - Baza lijekova. Sažetak opisa svojstava lijeka. Dostupno na: www.halmed.hr, pristupljeno 08.06.2014.

 

 


Email facebook twitter LinkedIn gbuzz
Banner Banner