Sva lica sindroma iritabilnog crijeva

Email facebook twitter LinkedIn gbuzz
Autorica članka: prof.dr.sc. Darija Vranešić Bender, dipl.ing.

IBS karakterizira specifičan skup razmjerno nelagodnih simptoma koji uključuju bol u abdomenu i poremećaj funkcije crijeva, ali bez strukturnih ili biokemijskih abnormalnosti koje bi objasnile navedene simptome

Sva lica sindroma iritabilnog crijeva

 Novija istraživanja upućuju na izrazito smanjenu kvalitetu života i funkcionalni status pacijenata s IBS–om

  

Sindrom iritabilnog crijeva (Irritable Bowel Syndrome, IBS) čest je gastrointestinalni poremećaj koji se očituje bolovima u abdomenu i promijenjenim ritmom pražnjenja crijeva u trajanju od najmanje tri mjeseca. Radi se o funkcionalnom poremećaju probavnog sustava koji uzrokuje abdominalnu bol i nelagodu, te može značajno pogoršati kvalitetu života oboljelih. Glavni ciljevi liječenja IBS-a su poboljšati gastrointestinalnu funkciju i smanjiti nelagodu i bol, čime se poboljšava kvaliteta života.

Patofiziologija IBS-a nije potpuno rasvijetljena, te se smatra da su uzroci multifaktorski, vezani za utjecaj okolišnih, nasljednih i psihosocijalnih čimbenika. Neki od mehanizama u podlozi tog sindroma su visceralna preosjetljivost (promijenjen doživljaj boli u crijevu), disfunkcija osi crijevo-mozak, promjene integriteta crijevne barijere i posljedična crijevna propusnost, upala niskog stupnja, promijenjena gastrointestinalna pokretljivost te poremećaj ravnoteže crijevne mikrobiote. IBS može nastati i kao rezultat imunosne reakcije nakon infekcije, uslijed preosjetljivosti na određenu hranu i alergene, te zbog psiholoških čimbenika koji uključuju stres, anksioznost i depresiju, ali i razne druge. Naime, danas je poznato da postoji os crijevo-mozak, odnosno povratna veza između našeg hipotalamusa i probavnog sustava. Stoga kada smo pod stresom, nerijetko reagira naš probavni sustav u kojemu je smješteno čak 10 milijuna živčanih stanica i 35.000 različitih vrsta mikroba. Pojam „mikrobiota“ odnosi se na cijelu populaciju mikroorganizama koji koloniziraju probavni sustav ili druge organe i organske sustave, a ne odnosi se samo na bakterije. Naime, osim bakterija, mikrobiotu čine i gljive (kvasci), arheje (prabakterije), virusi i protozoe (praživotinje). 

Neuravnotežena crijevna mikrobiota (ili disbioza) može izazvati smetnje na osovini probavni sustav-mozak, što može dovesti do gastrointestinalnih, metaboličkih, ali i neuropsiholoških poremećaja. Stoga je sasvim logično da se probavni sustav naziva „drugim mozgom“, a to posebno dolazi do izražaja kod osoba sa sindromom iritabilnog crijeva.

Činjenica je da ne postoji isključivo jedan fiziološki mehanizam koji bi objasnio simptome kod osoba s IBS-om, pa je stoga i liječenje izazovno. Liječenje sindroma iritabilnog crijeva obično je usmjereno na ublažavanje prevladavajućeg simptoma ili na izbjegavanje poznatih okidača koji pogoršavaju simptome. Ipak, u svjetlu sve većih spoznaja o ulozi crijevne mikrobiote, značajna se pažnja poklanja upravo intervencijama u njen sastav.

 

Dijagnoza i podtipovi

Teško je izdvojiti najpouzdaniji dijagnostički test za dijagnosticiranje IBS-a. Slijedom toga, uzimanje detaljne medicinske i nutritivne anamneze i kliničkih simptoma ostaje izuzetno važno za dijagnozu. IBS se dijagnosticira primjenom Rimskih kriterija (Rome IV) i isključenjem alarmantnih simptoma koji mogu biti uzrokovani drugim organskim bolestima probavnog sustava. Kriteriji Rome IV identificiraju klaster simptoma za različite funkcionalne GI poremećaje, uključujući IBS. Oni ujedno definiraju učestalost simptoma pomoću kojih se postavlja dijagnoza, uključujući bolove u abdomenu, promjene u učestalosti i konzistenciji stolica te bolove uslijed pražnjenja crijeva, nadutosti, stvaranja plinova, prolaska sadržaja kroz crijevo, naprezanja, hitne defekacije ili nepotpunog pražnjenja.

Farmakološke i nutritivne terapije za IBS temelje se na podtipu IBS-a, pa je važno pacijente precizno razlikovati. Razlikujemo IBS s predominantnom konstipacijom (IBS-C / constipation), IBS s predominantnim proljevom (IBS-D / diarrhea), IBS s miješanim simptomima konstipacije i proljeva (IBS-M / mixed) te nespicificirani IBS (IBS-U / unspecified). Kod odraslih osoba s IBS-om prevalencija podtipova varira među studijama, ali općenito definiranje podtipa prema prospektivnim podacima upućuje na relativno ravnomjernu raspodjelu među IBS-C, IBS-D i IBS-U, s manjim postotkom pacijenata klasificiranih kao IBS-M.

Stupanj jačine i izraženosti simptoma varira među bolesnicima od podnošljivog do ozbiljnog, pri čemu bol može biti stalna, poput kolika, oštra ili tupa. Također, vremenski obrazac i nelagoda se izrazito razlikuju među pojedincima. Neki se bolesnici žale na simptome na dnevnoj bazi, dok drugi prijavljuju bol u razmacima od nekoliko tjedana ili mjeseci.

 

Kvaliteta života bolesnika s IBS-om

IBS karakterizira specifičan skup razmjerno nelagodnih simptoma koji uključuju bol u abdomenu i poremećaj funkcije crijeva, ali bez strukturnih ili biokemijskih abnormalnosti koje bi objasnile navedene simptome. Novija istraživanja upućuju na izrazito smanjenu kvalitetu života i funkcionalni status pacijenata s IBS–om, u jednakoj mjeri kao kod bolesnika s kongestivnim zatajenjem srca, cirozom jetre, oslabljenom funkcijom bubrega i šećernom bolesti. U istraživanju provedenom na KBC-u Zagreb u Ambulanti za kliničku prehranu, zabilježen je veći skor kvalitete života kod oboljelih od upalnih bolesti crijeva u odnosu na osobe sa sindromom iritabilnog crijeva. Iako zvuči paradoksalno, jasne i ciljane terapije za razmjerno tešku upalnu bolest naspram nepostojanja jasnih smjernica i često neadekvatne kontrole simptoma bolesnika s IBS-om, vjerojatno su uzrokom takvih rezultata.

Značajan udio osoba s IBS–om izgubi posao ili odbije napredovanje zbog svojeg stanja, te ima manji broj radnih sati. Dok u prosjeku godišnje izgube 13,4 dana posla ili škole, problematičnost simptoma se najbolje odražava u činjenici da je na samoubojstvo pomislilo 4–38% osoba s IBS–om.

 

Farmakoterapija

Kod bolesnika s IBS-om primjenjuje se više vrsta farmakoloških terapija. Neke od raspoloživih terapijskih opcija su spazmolitici, antidepresivi, antacidi, prokinetici, antidijaroici i antibiotici. Osim farmakoterapije, veliki značaj pridaje se dijetoterapiji, ali i kognitivno-bihevioralnoj terapijij i hipnoterapiji, a nerijetko se kombinira više različitih terapijskih pristupa.

Oboljeli od IBS-a imaju posebno izražen odgovor na placebo. Placebo efekt je tijekom prva tri tjedna liječenja tri puta viši (46%) u odnosu na prosječan placebo efekt kod farmakološkog liječenja drugih bolesti. Pristup liječenju IBS–a, osim o karakterističnim simptomima, ovisi i o načinu života, prehrani i izloženosti stresu, pa je stoga prije razmatranja farmakološke terapije potrebno procijeniti utjecaj navedenih čimbenika. Nedostatak tjelovježbe, nedostatan unos hrane, manjak ili suvišak unosa prehrambenih vlakana, te nedostatak prikladnog vremena za obavljanje nužde, mogu u velikoj mjeri pridonijeti razvoju IBS–a, a posebice podtipa s predominantnom konstipacijom.

Zabilježen je povoljan utjecaj različitih oblika psihoterapije na IBS, poput kognitivno bihevioralne terapije, dinamički orijentirane psihoterapije i hipnoterapije. Prema Smjernicama britanskog i američkog gastroenterološkog društva, psihoterapijska intervencija se provodi isključivo u teškim slučajevima IBS–a koji pokazuju visoku učestalost pojave psiholoških poremećaja. Pregled dosadašnjih istraživanja pokazuje da je vjerojatnost da će bolesnik imati koristi od bilo kojeg oblika psihoterapije čak 25%.

 

Dijetoterapija

Studije pokazuju da kod jedne četvrtine oboljelih od IBS-a hrana ili sastojci hrane mogu pogoršati gastrointestinalne simptome. Za mnoge bolesnike može biti korisno pokušati u prehrani ograničiti laktozu te fermentabilne ugljikohidrate (uključujući i fruktozu, fruktane, sorbitol i druge šećerne alkohole) koji se teško apsorbiraju, te povećati unos topljivih prehrambenih vlakana. U slučaju preosjetljivosti na hranu potrebno je provesti eliminacijsku dijetu.

Bez obzira na to koji su pravi čimbenici uslijed kojih nastaje sindrom iritabilnog crijeva (infekcija, hormoni, stres ili neravnoteža crijevne mikrobiote) promjene prehrambenih navika mogu imati značajan utjecaj na bol i nelagodu kod osoba koje pate od tog sindroma. Prilikom propisivanja dijete valja uzeti u obzir i preklapanje tog stanja s određenim intolerancijama na hranu (laktoza, fruktoza, ugljikohidrati, histamin), alergijama na hranu te preosjetljivosti na gluten koja nije vezana za celijakiju (NCGS). Također, sve je više spoznaja o sindromu bakterijskog prerastanja u tankom crijevu (SIBO, small intestinal bacterial overgrowth) što se može dokazati izdisajnim testovima. SIBO i IBS također se teško mogu diferencijalno dijagnostički odijeliti, te se smatra da predstavljaju spektar srodnih poremećaja. Noviji znanstveni dokazi upućuju na to da relativno restriktivna eliminacijska dijeta siromašna određenim prirodnim šećerima može ublažiti osjećaj nadutosti, smanjiti količinu plinova, olakšati bolove te druge simptome kod oboljelih od sindroma iritabilnog crijeva. Tijekom posljednjih godina, nekoliko studija pokazalo je značajno poboljšanje simptoma kod pacijenata koji su iz prehrane izbacili hranu bogatu određenim prirodnim šećerima (fermentabilnim šećerima, oligosaharidima, disaharidima, monosaharidima  i poliolima – tzv. FODMAP hrana) poput raži, pšenice, češnjaka, luka, artičoka, gljiva, cvjetače, graha, slanutka, leće, meda, jabuka... Iako prehrana koja isključuje tzv. FODMAP hranu ne djeluje kod svih oboljelih, sve veći broj stručnjaka podržava njezine principe, barem kada je riječ o kratkoročnoj primjeni. Ipak, takva je prehrana poprilično složena i potrebno ju je provoditi uz nadzor liječnika ili nutricionista da bi i dalje ostala nutritivno uravnotežena. Dugoročna primjena FODMAP dijete do danas nije dovoljno istražena te se uglavnom zagovara postupna liberalizacija dijete nakon smanjenja intenziteta simptoma, posebice u svjetlu spoznaja o njenom utjecaju na raznolikost crijevne mikrobiote. Također, uz tu dijetu zagovara se primjena probiotičkih bakterija.

Prema rezultatima studija provedenih tijekom posljednjih 50 godina, probiotici imaju  blagotvoran učinak na simptome IBS-a (abdominalnu bol, nadutost i   vjetrove), posebice ako se koriste probiotici s više sojeva. Probiotici ne samo da štite od infekcija štetnim bakterijama, nego i pomažu u olakšavanju sindroma iritabilnog crijeva. Probiotičke kulture prirodno su prisutne u fermentiranoj hrani kao što su jogurt i fermentirano povrće, a mogu se i dodavati u hranu ili uzimati u obliku kapsula, granula ili u tekućem obliku. Postoje brojne vrste probiotičkih kultura, ali kada je u pitanju kontroliranje simptoma IBS-a najbolje rezultate pokazuje kombinacija više vrsta kultura (mješavina Lactobacillus i Bifidobacterium vrsta) te Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) i Lactobacillus reuteri. Blagotvorna svojstva probiotika mogu se pripisati njihovoj sposobnosti da uravnoteže narušenu crijevnu mikrobiotu, održavaju funkciju mukozne barijere te djeluju protuupalno i jačaju imunološki sustav. Bakterije roda Lactobacillus i Bifidobacterium imaju  protuupalna svojstva u crijevu, a njihov manjak može pridonijeti upali niskog  stupnja. Opisano je dugoročno poboljšanje simptoma nadutosti i konstipacije uporabom Bifidobacterium infantis, B. brevis i B. animalis, a abdominalna bol,  nadutost, proljev i konstipacija su se popravili uslijed primjene Lactobacillus plantarum, L. casei, L. reuteri, L. acidophilus i L. rhamnosus. Primjerice, istraživanja pokazuju da Bifidobacterium infantis ne poboljšava samo pojedine simptome, već  dovodi i do poboljšanja općeg stanja kod osoba s IBS-om. Opsežni pregledi studija upućuju na prednost probiotičkih pripravaka s više sojeva, u usporedbi s pripravcima koji sadrže samo jedan soj bakterija.

Ulje paprene metvice također može pomoći kod oboljelih od sindroma iritabilnog crijeva. Naime, ono djeluje tako da opušta glatku muskulaturu crijeva. Više kliničkih studija i meta-analiza pokazalo je učinkovitost u smanjenju simptoma IBS-a. Nadalje, taj pripravak istaknut je i kao sredstvo koje može imati blagotvorno djelovanje, te se nalazi i u smjernicama za terapiju IBS-a Američkog gastroenterološkog društva.

Pristup bolesniku sa sindromom iritabilnog crijeva treba biti holistički, uz uzimanje detaljne anamneze i postupno uvođenje različitih terapijskih opcija. Farmakoterapiju i dijetoterapiju potrebno je prilagoditi podtipu, odnosno prevladavajućoj simptomatologiji. Korisno je razmotriti dodatak probiotika i prebiotika, ulje paprene metvice, te pokušati s primjenom prehrane koja značajno ograničava FODMAP hranu (fermentabilne ugljikohidrate).

 

Literatura:

Ford, A. C., Talley, N. J., Schoenfeld, P. S., Quigley, E. M., Moayyedi, P. (2009) Efficacy of antidepressants and psychological therapies in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Gut58, 367–378.

Grundmann, O., Yoon, S. L. (2010) Irritable bowel syndrome: Epidemiology, diagnosis and treatment: Anupdate for health-care practitioners. J. Gastroen. Hepatol. 25, 691–699.

Harris, L., Umar, S. (2015) Irritable Bowel Syndrome. U: Functional and Motility Disorders of the Gastrointestinal Tract (Lacy, B. E., Crowell, M. D., DiBaise, J. K., ured.), Springer, New York/Heidelberg/Dordrecht/London, str. 187-200.

Jones, J., Boorman, J., Cann, P., Forbes, A., Gomborone, J., Heaton, K., Hungin, P., Kumar, D., Libby, G., Spiller, R., Read, N., Silk, D., Whorwell, P. (2000) British Society of Gastroenterology guidelines for the management of the irritable bowel syndrome. Gut47, 1–19.

Li, F. X., Patten, S. B., Hilsden, R. J., Sutherland, L. R. (2003) Irritable bowel syndrome and health-related quality of life: a population-based study in Calgary, Alberta. Can. J. Gastroenterol. 17, 259-263.

Mearin F, Lacy BE. Diagnostic criteria in IBS: useful or not? NeurogastroenterolMotil. 2012;24:791–801.

Occhipinti, K., Smith, J. W. (2012) Irritable Bowel Syndrome: A Review and Update. Clin. ColonRect. Surg.25, 46–52.

Østgaard, H., Hausken, T., Gundersen, D., El-Salhy, M. (2012) Diet and effects of diet management on quality of life and symptoms in patients with irritable bowel syndrome. Mol. Med. Rep.5, 1382-1390.

Palsson O, Baggish J, Turner M, etal. IBS patients show frequent fluctuations between loose/ watery and hard/lumpy stools: implications for treatment. Am J Gastroenerol. 2012; 107:286–95.

Windgassen, S., Moss-Morris, R., Chilcot, J., Sibelli, A., Goldsmith, K., Chalder, T. (2017) The journey between brain and gut: A systematic review of psychological machanisms of treatment effect in irritable bowel syndrome. Brit. J. Health Psych. (objavljeno online 1. lipnja 2017.). doi: 10.1111/bjhp.12250

 

 

 


Email facebook twitter LinkedIn gbuzz
Banner Banner