Sindrom suhog oka

Email facebook twitter LinkedIn gbuzz
Autorica članka: Maja Bartolec, mag.pharm.

Kad se jednom dijagnosticira, suho oko je stanje koje će osobu pratiti do kraja života. Terapija ima dva cilja: ublažavanje simptoma i sprječavanje mogućih komplikacija. Liječenje se razlikuje kod hiposekrecijskog i hiperevaporativnog oblika.

Sindrom suhog oka

Keratoconjunctivitis sicca ili, poznatije, sindrom suhog oka je stanje koje je karakterizirano smanjenom produkcijom suza. Nastaje kao posljedica smanjenja efikasnosti žlijezda koje luče sloj suza, kao posljedica odumiranja tih istih žlijezda (autoimuna bolest) ili kao posljedica smanjene kvalitete suznog filma.

Suze

Na površini oka, odnosno rožnice svakoga od nas nalazi se sloj suza. Sloj suza sastoji se iz 3 dijela:

  • vanjski sloj lipida koji sprječava hlapljenje i smanjuje napetost površine (stabilizira suzni film), a luče ga Meibomove žlijezde;
  • srednji vodeni sloj koji sadrži lizozim i IgA, a luči ga suzna žlijezda
  • unutrašnji sloj mucina koji luče stanice spojnice oka (konjunktiva) i suzna žlijezda, a ima ulogu vlaženja i dodatne stabilizacije suznog filma.1

Disfunkcija Meibomovih žlijezda - Blefaritis posterior (Meibomian Gland Dysfunction, MGD)

Meibomove žlijezde (glandulae tarsales) smještene su na unutrašnjem rubu gornje i donje vjeđe, te se vide kao žućkaste zrnate crte ako se vjeđa okrene prema van. Maste rub vjeđe i sprječavaju da se suza prelije. U interakciji sa suznim filmom, Meibum također smanjuje površinsku napetost i rasprostire se iznad vodene komponente suznog filma te ju tako štiti od evaporacije.

Životni vijek žlijezda je 4-5 mjeseci.1 Kod njihove disfunkcije dolazi do promjene kvalitete i/ili kvantitete sekrecije meibuma, destabilizacije suznog filma zbog nedostatka lipida, a prilikom guste, abnormalne sekrecije dolazi do začepljenja same žlijezde - u takvim slučajevima govorimo o hiperevaporativnom suhom oku.

Hiposekrecijsko suho oko

Hiposekrecijsko suho oko najčešće nastaje zbog neadekvatne sekrecije vodene komponente suznog filma. Vodeni sloj suznog filma je njegov najdeblji dio, a luče ga suzne žlijezde. Sadrži elektrolite koji su odgovorni za osmolarnost suza. Osim toga sadrži: lipokalin - protein čija je funkcija vezanje lipida (pretpostavlja se da stvara stabilne veze s lipidima iz vanjskog sloja suznog filma); sve tipove imunoglobulina (IgA, IgD, IgE, IgG, IgM), ali dominantni imunoglobulin je IgA; lizozim koji čini 20-40% ukupnih proteina suza, te uništava bakterije (njegova koncentracija opada starenjem i kod sindroma suhog oka!); beta lizin koji djeluje baktericidno; laktoferin koji veže željezo te tako onemogućava replikaciju bakterija (bakteriostatsko djelovanje), a njegova koncentracija opada pri smanjenoj produkciji vodenog sloja.2

Sjögrenov sindrom

Sjögrenov sindrom je autoimuna bolest egzokrinih žlijezda i unutarnjih organa kod koje dominira suhoća sluznice očiju (kseroftalmija) i sluznice usne šupljine (kserostomija). Sindrom može biti primarni ili sekundarni kada je udružen s drugim autoimunim bolestima (npr. reumatoidnim artritisom, sustavnim eritemskim lupusom, sustavnom sklerozom, primarnom bilijarnom cirozom). U kliničkoj slici, nedostatak suza uzrokuje osjećaj pijeska i stranog tijela u očima, učestale konjunktivitise, erozije rožnice s fotofobijom, mogućom nekrozom i perforacijom. Nedostatak sline uzrokuje osjećaj suhoće usne šupljine, oštećenje glasa, okusa i peridentalne bolesti.3

Suho oko povezano s primjenom lijekova

Glaukom je prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije iz 2002. godine drugi najveći uzrok sljepoće u svijetu nakon katarakte. Zadnjih godina raste potrošnja lijekova (kapi za oko) za glaukom, a s obzirom da se radi o kroničnoj bolesti, liječenje je simptomatsko i doživotno.4  

Uz izuzetak nuspojava koje su karakteristične za pojedinu skupinu lijekova i vezane uz mehanizam djelovanja lijeka, iritacija oka je ono što je zajedničko većini lijekova. Iritacija oka je vjerojatno posljedica konzervansa koji se primjenjuje u pripravcima - benzalkonij klorida (BAK). Benzalkonij klorid je kvarterna amonijeva sol (kationaktivni spoj) koji pojačava penetraciju aktivnog lijeka u unutrašnjost oka, a osim toga dovodi do destabilizacije suznog filma. Također dovodi do apoptoze stanica, djeluje citotoksično te može dovesti do alergijske reakcije.

Smanjenje produkcije suza moguće je i prilikom terapije antihistaminicima (primjena antialergijskih/ anitihistaminskih kapi za oko), antidepresivima, beta-blokatorima i oralnim kontraceptivima.

Drugi uzroci suhog oka

Do neodgovarajuće vlažnosti očne površine može doći i zbog čimbenika okoline - klimatizacijski uređaji, vjetar, hladnoća, suh zrak (pogotovo zimi u zatvorenim prostorima), zbog naprezanja očiju - rad pred računalnim zaslonom (normalno treptanje je 15-20 puta u minuti, dok je kod rada na računalu broj treptaja u minuti 5 puta manji), dugotrajna vožnja, te zbog mehaničkih opterećenja - uporaba tvrdih ili mekih kontaktnih leća, laserski zahvati korekcije vida (nakon laserske korekcije vida kod 36% pacijenata će se unutar 6 mjeseci od zahvata razviti sindrom suhog oka) te zbog ozljeda oka.

Simptomi

Pacijenti se žale na suhe i umorne oči, osjećaj pijeska u očima (povezano s disfunkcijom vodenog sloja), osjećaj peckanja (posljedica hipertoniciteta suznog filma), izraženo suzenje oka (povezano s disfunkcijom lipidnog sloja), iritaciju očiju pri buđenju (slaba lubrikacija očiju noću ili još nedovoljno formiran lipidni sloj), zamagljen vid te crvenilo.

Suhoća i žarenje oka više se javljaju navečer, dok je suzenje izraženije ujutro, kod primjene računala i vožnje. Osim što je pritom paradoksalno upravo je pojačano suzenje oka, pa pacijentima najčešće nije jasno kako mogu imati suho oko ako im oči pojačano suze. Odgovor leži u činjenici da sloj suza koji se luči nije adekvatan, pa oko to nastoji kompenzirati povećanom količinom suza.6

Bol je rijedak simptom koji se javlja kod dubljih epitelnih defekata i češće je simptom koji upućuje na neke druge bolesti oka, pogotovo ako je udružen s fotofobijom (primjerice uveitis, akutni napadaj glaukoma).

Koja pitanja postaviti pacijentu?

  • Koliko dugo traju smetnje - da li su kronične (višegodišnje) ili su se sada javile prvi puta?
  • Da li su simptomi izraženiji zimi ili možda u proljeće?
  • Da li su simptomi izraženiji u suhom zraku (centralno grijanje), prilikom vožnje, rada na računalu ili gledanja televizije?
  • Da li su simptomi izraženiji tijekom PMS-a?
  • Da li uz očne tegobe postoje i osjećaj suhoće u ustima ili reumatske
  • tegobe (primjerice jutarnja ukočenost šaka, bolovi u lumbalnom dijelu kralježnice)?
  • Jesu li simptomi izraženiji ujutro ili navečer?
  • Da li postoje i bolovi u oku i izražena osjetljivost na svjetlost?

Kliničke pretrage5

Bojanje fluoresceinom - površina oka se boja 1%-tnom otopinom fluoresceina i potom pregleda uz korištenje kobalt plavog svjetla. Defekti epitela površine oka se boje fluoresceinom.

Test pucanja suznog filma (Tear break-up time test, TBUT) - nakon ukapavanja fluoresceina pacijent napravi nekoliko punih treptaja (3-5 treptaja). Broje se sekunde od trenutka kada pacijent otvori oči, pa do trenutka kada se pojave tamne mrlje u fluoresceinom obojanom suznom filmu.

Ekspresija Meibomovih žlijezda - vrši se procjena sekrecije lipida iz Meibomovih žlijezda, a time i integritet lipidnog sloja. Palac se prisloni na srednju trećinu kože donje vjeđe, neposredno ispod njenog ruba. Lagano se pritisne vjeđu u smjeru prema rubu (prema gore). Ako sekret postoji i ako je bistar, nalaz je uredan.

Schirmerov test - najstariji i najpoznatiji test kojim se mjeri količina vodene komponente suznog filma. Schirmerove trakice stave se u oba donja forniksa te pacijent lagano zatvori oči i ne smije govoriti niti micati očima pod zatvorenim vjeđama. Nakon 5 minuta trakice se izvade te se očita dužina navlaženog dijela u milimetrima. Ako je dužina veća od 10 mm, radi se o normalnoj sekreciji vodene komponente suznog filma, a ako je dužina manja od 5 mm, vrlo vjerojatno se radi o hiposekrecijskom suhom oku.

Bengalsko crvenilo - boja koja boji degenerirane i mrtve stanice.

Liječenje

Kad se jednom dijagnosticira, suho oko je stanje koje će osobu pratiti do kraja života. Dva su cilja terapije - ublažavanje simptoma i sprječavanje mogućih komplikacija (superinfekcija, stvaranje ožiljaka). Liječenje se razlikuje kod hiposekrecijskog i hiperevaporativnog oblika.

Kod hiposekrecijskog oblika pacijentu se mogu preporučiti umjetne suze. Umjetne suze u prosjeku djeluju na površini oka 15-20 minuta zbog čega ih je potrebno ukapavati više puta na dan. Postoje različite umjetne suze i najčešće ne možemo znati točno koje umjetne suze će kojoj osobi pomoći. Najjednostavnije i jedne od prvih bile su kapi za oko na bazi hipromeloze, koje nažalost imaju negativnu stranu, jer sadrže benzalkonij klorid (BAK) kao konzervans. Danas je kod većine kapi BAK kao konzervans izbačen, a zamijenili su ga većinom konzervansi koji se pod utjecajem svjetlosti razlažu na prirodne sastojke suza.

Postoje još i kapi kao jednodozirni pripravci koji ne sadrže konzervanse, a jedna ampula namijenjena je za primjenu tijekom jednog dana, nakon čega se drugi dan uzima druga ampula. Također dobra strana većine današnjih kapi je ta da imaju rok uporabe nakon otvaranja više od 30 dana (do 180 dana). Osim toga, postoje i kapi koje su hipoosmotske (svi se sjećamo definicije kapi za oko kao izoosmotskih pripravaka!) i koje time smanjuju povećanu osmolarnost suza, odnosno obnavljaju osmotsku ravnotežu u oku.

S obzirom da je cilj da se očni pripravak što duže zadrži na oku, moguća je i primjena umjetnih suza u obliku gela koji se dulje vrijeme zadržava na površini oka. S obzirom da su takvi pripravci gušći i zamućuju vid, preporuča se njihova primjena prije spavanja, tj. ne preporučuju se primjerice prije vožnje automobila.

Liječnik može pacijentu propisati i kapi za oko koje sadrže ciklosporin koji vjerojatno djeluje tako da povećava produkciju suza kod pacijenata kod kojih je ona zbog upale smanjena (smanjuje upalu smanjujući broj aktiviranih limfocita u konjunktivi odnosno povećavajući broj stanica koje luče mucin) a povezana je sa sindromom suhog oka. No, zanimljivo je znati da povećana produkcija suza nije primijećena kod pacijenata koji su istovremeno primjenjivali topičke protuupalne lijekove.6

Relativna novost kod nas je primjena autolognog seruma u obliku kapi za oko kod teških oblika suhog oka. Takve kapi se pripremaju pojedinačno za svakog pacijenta iz njegovog vlastitog krvnog seruma i obično se primjenjuju 8 puta na dan. Svaki dan se otvara nova bočica koja se čuva u hladnjaku (+4˚C), a ostale bočice koje će se tek primjenjivati, treba čuvati na temperaturi od -20˚C. Serum sadržava faktore rasta, vitamine, lizozim i imunoglobuline koji su vjerojatno odgovorni za terapijsko djelovanje kapi (kod pacijenata s autoimunim bolestima potrebno je savjetovanje s liječnikom prije primjene takvih kapi).7,8

Ako se radi o hiperevaporativnom obliku suhog oka, uz umjetne suze potrebno je stimulirati sekreciju Meibomovih žlijezda (primjena toplih obloga izvana na vjeđe uz blagu masažu vjeđa u smjeru ruba) te provoditi svakodnevnu higijenu rubova vjeđa (u slučaju jačeg zastoja sekreta u izvodnim kanalićima). Također, svim pacijentima sa sindromom suhog oka  treba preporučiti češće svjesno treptanje (prilikom rada na računalu, gledanja televizije, vožnje) te primjena pripravaka za oko prije izlaska na suhi zrak, vjetar ili prilikom boravka u zadimljenim prostorijama.

Literatura:

  1. Fanghänel J, Pera F, Anderhuber, Nitsch R. Waldeyerova anatomija čovjeka. Zagreb: Golden marketing - Tehnička knjiga; 2009.
  2. Petriček I. Utjecaj suznoga filma na vidnu funkciju Doktorska disertacija. Zagreb: Sveučilište u Zagrebu Medicinski fakultet; 2011.
  3. Vrhovac B i suradnici. Interna medicina, treće, promijenjeno i dopunjeno izdanje. Zagreb: Naklada Ljevak; 2003.
  4. Siniša Tomić i suradnici. Rezultati analize prijava nuspojava lijekova protiv glaukoma HALMED-u (2005–2011) i važnost ljekarnika u sigurnijoj primjeni tih lijekova. Farmaceutski glasnik 2001; 67(5) 
  5. Petriček I, Petriček G. Suvremeni pristup dijagnostici i terapiji suhog oka – prvi dio. Medix 2007; 71 
  6. Restasis Product Information, dostupno na http://www.allergan.com
  7. Geerling G, MacLennan S, Hartwig D. Autologous serum eye drops for ocular surface disorders. Br J Ophthalmol 2004; 88(11)
  1. Kojima T, Ishida R, Dogru M, Goto E, Matsumoto Y, Kaido M, Tsubota K. The effect of autologsu serum eyedrops in the treatment of severe dry eye disease: a prospective randomized case-control study. Am J Ophthalmol 2005; 139(2) 

Email facebook twitter LinkedIn gbuzz
Banner Banner