Nutritivna potpora tijekom trudnoće i dojenja
Do danas je znanost iznjedrila brojne spoznaje o važnosti brojnih nutrijenata tijekom trudnoće te se sve više potiče unos prenatalnih suplemenata i dodatnih bitnih nutrijenata tijekom trudnoće i dojenja
Dijetne preporuke oduvijek su bile dio neformalnih zdravstvenih smjernica za buduće majke i dojilje. Početkom dvadesetog stoljeća, zbog prepoznavanja važnosti smanjenja stope smrtnosti novorođenčadi, savjeti za nutritivnu potporu trudnica postaju dio obveznih i statutarnih sustava socijalne skrbi djeteta. Tijekom prvih nekoliko desetljeća dvadesetog stoljeća, trudnice su prepoznate kao važna ciljna populacija za prijenos novih znanja o vitaminima, a savjeti su potjecali ne samo od liječnika i stručnjaka za javno zdravstvo, nego i od humanitarnih i edukacijskih organizacija. Proizvođači specijalnih namirnica bogatih nutrijentima, svojevrsnih preteča današnjih prenatalnih suplemenata, isticali su kako su potrebe za vitaminima posebno važne za trudnice, a to su potvrđivale institucije posvećene zaštiti majke i djeteta. U marketinškim porukama iz tog doba naglašavalo se da su dodaci vitamina neizostavni za trudnice „zbog dobrobiti majke i djeteta“, što se naslanjalo na dugu tradiciju uloge majke u osiguravanju optimalne prehrane obitelji, a to se smatralo njezinom odgovornošću i obvezom.
Važnost prenatalnog unosa vitamina okrunjena je početkom devedesetih revolucionarnim spoznajama o folnoj kiselini i prevenciji kongenitalnih defekata djeteta. Vlade i zdravstvene organizacije brojnih država tada pokreću javnozdravstvene kampanje koje za cilj imaju povećati unos folata kod žena generativne dobi. Do danas je znanost iznjedrila brojne spoznaje o važnosti brojnih nutrijenata tijekom trudnoće te se sve više potiče unos prenatalnih suplemenata i dodatnih bitnih nutrijenata tijekom trudnoće i dojenja, i to kroz ginekološke ordinacije i javnozdravstvene aktivnosti.
Trudnoća i dojenje nutritivno su najzahtjevnija razdoblja u životu žene. Budući da se tijekom gestacije stanice brzo dijele te se razvijaju organi djeteta, adekvatna opskrba nutrijentima esencijalna je za zdravlje buduće majke i za potporu rasta fetusa.
Jedno od najizazovnijih područja znanstvenih istraživanja jest ono o utjecaju prehrane tijekom trudnoće na rizik od pojedinih bolesti koje se pojavljuju u dječjoj dobi, ali i kasnije tijekom odrasle dobi. Čini se da podložnost bolestima srca, dijabetesu, hipertenziji i mnogim drugim bolestima može biti „programirana“ neadekvatnom opskrbom nutrijentima tijekom gestacije i dojenaštva. Mnogobrojni znanstveni dokazi upućuju na to da je adekvatno uhranjena dojenčad s pravilnim uzorkom rasta poslije u životu izložena manjem riziku od razvoja bolesti.
Od začeća do rođenja djeteta, rast i razvoj ploda ovise o nutrijentima koje majka unosi hranom. Tijekom trudnoće povećane su potrebe za određenim nutrijentima, pa se stoga smatraju ključnima za pravilan rast i razvoj djeteta te za zdravlje buduće majke. U te nutrijente ubrajaju se folat, vitamin B12, vitamin C, vitamin D i vitamin A. Kada je riječ o mineralima, vrlo je važno paziti na dovoljan unos kalcija, cinka, magnezija i željeza.
Tijekom prvog tromjesečja bitni nutrijenti su folna kiselina, vitamin B12 i cink, a tijekom drugoga i trećeg tromjesečja željezo, kalcij i magnezij. Novije spoznaje otkrivaju nam da su za zdrav tijek trudnoće i pravilan razvoj djeteta važani odgovarajući unos joda te omega-3 masnih kiselina, posebno dokozaheksaenske masne kiseline (DHA).
Nakon poroda, dojenje je novi prehrambeni izazov za majku, jer proizvodnja mlijeka iziskuje dodatnu energiju. Smatra se da je u razdoblju laktacije potrebno unijeti dodatnih 500 kcal na dan, poželjno iz kvalitetnih izvora. Osim energetskih, povišene su i potrebe za brojnim vitaminima i mineralima, te je stoga uputno nastaviti s primjenom prenatalnog dodatka prehrani, a preporučuje se i dodatni unos omega-3 masnih kiselina i vitamina D.
Sve se više prepoznaju važnost zdrave mikrobiote i važnost unosa fermentirane hrane, odnosno korisnih bakterija probiotika tijekom trudnoće. Majčina mikrobiota probavnog i vaginalnog sustava ima brojne fiziološke uloge koje utječu na imunološke i metaboličke funkcije djeteta, posebice u ranom neonatalnom životu, a moguće čak i in utero. Prijenos bakterija s majke na novorođenče putem izravnog kontakta s majčinom mikrobiotom tijekom poroda također utječe na kolonizaciju probavnog sustava dojenčeta.
Tijekom godina istraživanja važnosti mikrobiote za majku i dijete, iznjedrile su se brojne spoznaje o utjecaju probiotika na mikrobiotu tijekom perinatalnog i ranog postnatalnog razdoblja kao jedna od prehrambenih strategija za smanjenje rizika bolesti tijekom djetinjstva i odrasle dobi. Primjena probiotika može povoljno utjecati na metabolički profil majke kao i na poboljšanu kontrolu serumskog inzulina, smanjenje rizika gestacijskog dijabetesa te smanjenje rizika od preeklampsije. Također, recentne studije sustavno pokazuju povoljan učinak pojedinih sojeva na imunitet majke i djeteta, specifične potrebe trudnica te prevenciju tegoba u trudnoći.
Specifičnosti suplementacije tijekom trudnoće
Multivitamini za trudnice ili Prenatal
Iako postoje razlike u sastavu dodataka prehrani za trudnice, takvi pripravci trebali bi zadovoljavati neke temeljne odrednice. Primjerice, poželjno je da udio vitamina A ne premašuje preporučenu dozu. Iako je vitamin A jedan od ključnih vitamina tijekom trudnoće i dojenja, posebice za funkciju i sazrijevanje pluća, ne smije se zanemariti njegov toksičan i teratogeni potencijal kada je u obliku retinola u povišenim dozama. Stoga se pripravci obično formuliraju tako da kao izvor vitamina A sadrže beta-karoten.
Za prenatalne suplemente bitno je i da ključni nutrijenti poput folne kiseline, joda, cinka, vitamina D i vitamina B skupine budu zastupljeni u adekvatnim količinama.
Međutim, nerijetko je uz prenatalni dodatak prehrani potrebno uzimati dodatni kalcij i magnezij, budući da je nemoguće proizvesti tabletu koja bi sadržavala te minerale u preporučenim dozama. Posebno povoljna odlika pripravka za trudnice je sadržaj omega-3 masnih kiselina u formulaciji, a poželjno je da sadrži barem 200 mg DHA. Nadalje, količina i kemijski oblik folne kiseline također su važni za kvalitetu dodatka prehrani namijenjenog trudnicama.
Folna kiselina i aktivni folat
Potrebe za folatom u trudnoći višestruko rastu, jer je on prijeko potreban za rast i razvoj djeteta. Nedostatak folata u trudnoći povezuje se s abnormalnostima i kod majke, poput anemije i bolesti perifernih živaca, i djeteta kod kojega se pojavljuju različite kongenitalne malformacije, poglavito neuralne cijevi. Tako unos folne kiseline ili multivitaminskog pripravka s folnom kiselinom, a u novije vrijeme kombinacija s aktivnim oblikom - 5-MTHF, u obliku dodatka prehrani, u perikoncepcijskom razdoblju značajno smanjuje rizik od defekata neuralne cijevi što je jedno od najvećih medicinskih otkrića 20. stoljeća. Štoviše, nove spoznaje upućuju na mnogo širu zaštitnu ulogu folne kiseline u vrijeme trudnoće, pa preporuke govore u prilog primjeni folne kiseline tijekom cijele trudnoće.
Potrebe žena za folatom rastu tijekom trudnoće, a njegov optimalan status trebao bi se postići prije začeća, odnosno u prvom tromjesečju, kada se zatvara neuralna cijev. Stoga je preporuka započeti s primjenom 400 µg folata 12 tjedna prije začeća. Dok se nizak status folata povezuje s defektima neuralne cijevi (DNC) oni mogu biti spriječeni povećanim unosom folata prije začeća.
Budući da se tijekom posljednjih godina u formulacijama učestalo pojavljuje kombinacija folne kiseline i 5-MTHF, u Journal of Perinatal Medicine objavljen je pregled znanstvenih radova koji su istraživali različite oblike folata, a cilj je bio utvrditi može li 5-metiltetrahidrofolat zamijeniti folnu kiselinu u sprječavanju defekata neuralne cijevi. Folat se unosi hranom i ima zaštitni učinak, ali na razini populacije preporuke za povećani unos su neučinkovite. Uzrok tome je nepridržavanje preporuka ili promjenjiva bioraspoloživost folata. Folna kiselina (FA) je sintetski spoj koji se najčešće nalazi u dodacima prehrani. Taj oblik nema biološku funkciju prije nego se reducira do dihidrofolata (DHF) i tetrahidrofolata (THF), a sposobnost za redukciju FA razlikuje se između pojedinaca.
Žene kod kojih je primijećen polimorfizam na genima povezanima s metabolizmom ili apsorpcijom folata, značajno veću korist imaju od uzimanja 5-metiltetrahidrofolata (5-metilTHF) nego od FA. Pritom je 5-metilTHF dominantan prirodni oblik koji ima nekoliko prednosti u odnosu na FA: ne prikriva deficit vitamina B12, odmah je dostupan za transport i metabolizam, ne stvara nemetaboliziranu FA u krvi te se apsorbira i iskorištava jednako dobro kao FA. Autori zaključuju da je uzimanje 5-metilTHF u obliku dodataka prehrani bolja zamjena za FA, posebice u zemljama koje ne provode program obogaćivanja hrane. Tako, u cilju sprječavanja DNC, 5-metilTHF u obliku dodataka prehrani učinkovito poboljšava biomarkere folata kod mladih žena prije začeća i u ranom stadiju trudnoće (4-12 tjedana).
Aktivni oblik folata u dodacima prehrani može se prepoznati pod nazivom Metafolin® (L-methylfolate) ili je naveden kao 5-MTHF, a radi se o aktivnom obliku folata koji se pretežito nalazi u hrani i izravno je bioraspoloživ.
Vitamin D
Nedostatak vitamina D prepoznat je kao javnozdravstveni problem u mnogim zemljama, a trudnice i dojilje svrstavaju se u rizične skupine. Učestalost nedostatka vitamina D u populaciji trudnica i dojilja kreće se od 20-40%.
Poznato je da je nadomjesna primjena vitamina D učinkovita terapija nedostatka, međutim još uvijek se rađa novorođenčad s posljedicama hipovitaminoze D. Rizici se odnose na prijevremeni porod i rađanje djeteta niske porođajne mase. Štoviše, posljednja dva desetljeća sve se više govori o utjecaju vitamina D, ne samo na koštani sustav, već i na brojne vankoštane učinke, primjerice autoimune bolesti, dijabetes, maligne bolesti putem fetalnog programiranja. Nadalje, postoje dokazi da trudnice s adekvatnom koncentracijom vitamina D u krvi u ranoj trudnoći imaju manji rizik od razvoja gestacijskog dijabetesa.
Prema Smjernicama Institute of Medicine, objavljenim 2011. godine, preporučena dnevna doza vitamina D za trudnice i dojilje iznosi 15 µg ili 600 IJ.
Tijekom priprema za trudnoću kod žena s čimbenicima rizika svakako bi trebalo ispitati i razinu vitamina D u krvi, te kod niskih vrijednosti uzeti vitamin D u obliku dodatka prehrani ili lijeka. Radi se o jednostavnom, jeftinom i sigurnom načinu kojim se može smanjiti rizik novorođenčadi rođene s hipovitaminozom D, ali i potreba za upotrebom invazivnih terapijskih metoda kod neplodnosti.
Trenutna istraživanja potvrđuju blagotvorno djelovanje vitamina D kod PCOS, fibroida, lošeg nalaza spermiograma, a kod slučaja IVF postupaka i spontanih pobačaja istraživanja upućuju na važnu ulogu koju vitamin D igra u procesima humane reprodukcije.
Željezo
Poznato je da je željezo kritični nutrijent u trudnoći te da se potrebe za njim udvostručuju od 15 mg na dan prije trudnoće na 30 mg na dan tijekom trudnoće. Dodatno je željezo nužno za tvorbu hemoglobina potrebnog za povećani volumen krvi majke. Realnost je da brojne žene već i prije trudnoće imaju niske zalihe željeza, a anemija trudnica je i u Hrvatskoj javnozdravstveni problem.
Čak i kvalitetan i uravnotežen plan prehrane osigurava tek polovicu potreba za željezom tijekom trudnoće. Stoga danas stručnjaci preporučuju rutinsku suplementaciju niskim dozama željeza (15-30 mg na dan) počevši od prvog prenatalnog posjeta liječniku. I ženama koje započnu trudnoću s adekvatnim zalihama željeza, može se preporučiti uzimanje niskodoziranog dodatka željeza tijekom trudnoće, a važno je i tijekom razdoblja dojenja. Valja naglasiti da samostalno uzimanje terapijskih doza željeza nije preporučljivo, a terapijsku primjenu valja razmotriti individualno, sukladno krvnim nalazima, uz konzultaciju s liječnikom.
Rezultati istraživanja objavljenog u časopisu BMJ pokazali su da svakodnevno uzimanje željeza u obliku dodataka prehrani tijekom trudnoće utječe na značajno povećanje porođajne mase te je povezano sa smanjenim rizikom od niske porođajne mase i razvoja anemije kod majke. Meta-analiza je obuhvatila više od 90 istraživanja u kojima je ukupno sudjelovalo otprilike 2 milijuna ispitanica, a cilj analize je bio utvrditi povezanost između uzimanja željeza i niske porođajne mase novorođenčeta, te razvoja anemije kod majke. Rezultati su pokazali kako je uzimanje željeza tijekom trudnoće bilo povezano sa značajnim povećanjem porođalne mase, odnosno smanjenjem rizika od niske porođajne mase. Naime, utvrđeno je da se za svako povećanje doze željeza od 10 mg, pri čemu je maksimalna dnevna doza željeza bila 66 mg, rizik od anemije kod majke smanjio za 12%, porođajna masa povećala za 15 g, a rizik od niske porođajne težine smanjio za 3%. Znanstvenici su zaključili da je potrebno istražiti moguće učinkovite strategije kako bi se što više utjecalo na povećanje unosa željeza u tom osjetljivom životnom razdoblju.
Budući da su visokodozirani pripravci željeza vrlo često uzrokom brojnih nuspojava, postoji značajan interes za primjenom oblika koji nemaju nuspojave i dobro se podnose. Takav oblik neupitno je željezo bisglicinat, aminokiselinski kelat koji oponaša prirodni dipeptid tijekom prolaska kroz probavni sustav i stoga se znatno učinkovitije apsorbira te pritom nema nuspojava. Dodatna prednost je što je potrebno primijeniti znatno nižu dozu bisglicinata u odnosu na sulfat. Primjerice, studija Milmana i suradnika iz 2014. pokazala je da je 25 mg željezo bisglicinata jednako učinkovito kao 50 mg željezo sulfata. Pritom je u skupini koja je primala bisglicinat bilo znatno manje gastrointestinalnih tegoba, a porodna masa novorođenčadi bila je nešto viša u istoj skupini.
Magnezij i vitamin B6
Potrebe za magnezijem tijekom trudnoće kreću se između 350 i 375 mg na dan. Nedostatak magnezija u prehrani povezuje se s povećanom učestalošću konstipacije, a dodatni unos magnezija može imati blagi laksativni učinak, budući da opušta stijenku crijeva i pomaže zadržavanju vode u debelom crijevu. Osim toga, magnezij je od iznimne važnosti u trudnoći, jer smanjuje rizik od prijevremenih kontrakcija uterusa te ublažava grčeve mišića, posebice grčeve u mišićima nogu koji su učestali u kasnim razdobljima trudnoće.
Nedostatak magnezija može biti problem tijekom trudnoće, a posljedice nedostatka sve se češće prepoznaju kod majki i djece. Preliminarni dokazi pokazuju da je nedostatak magnezija jedan od pokazatelja ishoda trudnoće te može imati dugoročne učinke na plod.
Oralna suplementacija magnezijem prije 25. tjedna gestacije u usporedbi s placebom, povezuje se s manjom učestalošću prijevremenog poroda i niske porođajne mase. Studije pokazuju i da je primjena magnezija u trudnoći povezana s nižim arterijskiim tlakom u žena, većom porodnom masom novorođenčadi te manjim brojem dana provedenih u jedinicama intenzivnog liječenja. U kasnijim stadijima trudnoće, magnezij se koristi i kao terapija kod preeklampsije. Nadalje, postoje preliminarni dokazi da hipomagnezemija kod fetusa može biti povezana s metaboličkim sindromom kasnije u životu.
O kemijskim oblicima i raspoloživosti magnezija često se raspravlja u znanstvenim krugovima. Značajno bolja apsorpcija postiže se uzimanjem magnezij citrata ili aminokiselinskih kelata poput magnezij bisglicinata. Primjerice, istraživanje objavljeno u časopisu Maternal & Child Nutrition pokazalo je da svakodnevna upotreba keliranog oblika magnezija - magnezij bisglicinata - kao dodatka prehrani može smanjiti učestalost i intenzitet grčeva u nogama kod trudnica.
U randomiziranoj, dvostruko slijepoj, placebom kontroliranoj studiji sudjelovalo je 80 zdravih trudnica između 14. i 34. tjedna gestacije, koje su grčeve u nogama osjećale barem dva puta tjedno. Ispitanice su nasumično podijeljene u dvije skupine: placebo skupinu i skupinu koja je tijekom četiri tjedna uzimala magnezij bisglicinat u dozi od 300 mg. Rezultati su pokazali da je 86% ispitanica u skupini koja je uzimala magnezij bisglicinat osjetilo smanjenje učestalosti grčeva u nogama za 50%, u usporedbi sa 60% ispitanica iz placebo skupine. Osim toga, smanjenje intenziteta grčeva u nogama osjetilo je 69,8% trudnica iz magnezij skupine, u odnosu na 48,8% trudnica koje su dobivale placebo.
Znanstvenici zaključuju da uzimanje magnezij bisglicinata kao dodatka prehrani može biti učinkovita pomoć trudnicama za smanjenje učestalosti i intenziteta grčeva u nogama.
Antiemetički učinci vitamina B6 poznati su još od 1942. godine. Budući da se mučnina i povraćanje javljaju kod čak 80% trudnica, interes za primjenom prirodnih pripravaka za ublažavanje tih tegoba je velik. Promjene u prehrani i načinu života mogu pomoći u ublažavanju mučnine i povraćanja, ali primjena prirodnih pripravaka poput đumbira, dinje i vitamina B6 pokazala se učinkovitom i u kliničkim studijama. Štoviše, FDA je 2013. godine odobrila kombinaciju doksilamina i piridoksina (B6) kao prvi lijek za specifično liječenje mučnine i povraćanja u trudnoći, u više od 30 godina.
Omega-3 masne kiseline
Unos omega-3 masnih kiselina (posebice DHA) bitan je tijekom cijele trudnoće, ali i tijekom razdoblja laktacije, jer se DHA izlučuje u majčinom mlijeku i služi kao bitan nutrijent za dojenče. Prehrana bogata tim vrijednim supstancijama povoljno utječe na zdravlje srca i krvožilja, a ujedno dojenčadi i djeci osigurava pravilan razvoj mozga i vida.
Zahvaljujući brojnim studijama koje su uputile na korist unosa omega-3 masnih kiselina, osobito DHA, vjeruje se da unos pripravaka koje osiguravaju te tvari tijekom trudnoće i dojenja može povoljno utjecati na razvoj općenito, a posebice na kognitivni razvoj djeteta. Tako su krajem prošlog i početkom ovog stoljeća studije utvrdile pozitivnu vezu između višeg unosa DHA (prenatalno kod majke i/ili postnatalno kod djeteta) i bolje kognitivne performance, točnije, veće sposobnosti rješavanja problema i sposobnosti koncentracije. I studije novijeg datuma su na sličnom tragu.
Imajući u vidu važnost unosa omega-3 masnih kiselina, nadležne institucije u SAD-u i Europi trudnicama i dojiljama preporučuju svakodnevni unos od najmanje 250 mg, poželjno i 300 mg omega-3 (DHA + EPA). Pritom udio DHA treba iznositi 200 mg kako bi se postigao blagotvorni učinak, odnosno da bi se pridonijelo normalnom razvoju mozga i oka fetusa i dojene dojenčadi.
Budući da se u trudnoći i tijekom dojenja često prehranom ne unosi dovoljno omega-3 masnih kiselina iz njihovog najboljeg izvora - plave ribe, najčešće zbog straha od potencijalnog unosa toksične žive, dodaci prehrani postaju praktičan i koncentrirani izvor tih važnih masnoća.
Za dojilje je posebno važna dodatna primjena omega-3 masnih kiselina (DHA i EPA) koje imaju dalekosežne povoljne učinke na kognitivni razvoj djeteta. Preporučuje se svakodnevni unos od najmanje 250, a poželjno 300 mg omega-3 (DHA+ EPA) pri čemu udio DHA treba iznositi 200 mg.
Sastav masnih kiselina i koncentracija omega-3 u majčinom mlijeku izravno je ovisan o unosu omega-3 masnih kiselina putem prehrane i dodataka prehrani majke. Dojenjem se djetetu osigurava unos arahidonske (AA) i dokozaheksaenske (DHA) masne kiseline. Znakovito je da se razine AA i DHA ne mijenjaju ako majka unosi više esencijalnih masnih kiselina, prekursora AA i DHA. Stoga je izvjesno da dojilje trebaju prehranom i dodacima osigurati izvore DHA. Dokazano je da nakon što dojilja konzumira hranu bogatu omega-3 masnim kiselinama, razina DHA u majčinu mlijeku značajno poraste nakon 6 sati, a dosegne maksimalnu razinu nakon 24 sata.
Literatura:
Al-Gailani S. Making birth defects ‘preventable’: Pre-conceptional vitamin supplements and the politics of risk reduction. StudHistPhilosBiolBiomed Sci. 2014; 47: 278–289.
Emmett R, Akkersdyk S, Yeatman H, Meyer BJ. Expanding awareness of docosahexaenoic acid during pregnancy. Nutrients. 2013 ;5(4):1098-109.
Haider B, Olofin I, Wang M, Spiegelman D, Ezzati M, Fawzi W (2013) Anaemia, prenatal iron use, and risk of adverse pregnancy outcomes: systematic review and meta-analysis. BMJ 346:f3443.
Institute of Medicine (US) Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin D and Calcium; Ross AC, Taylor CL, Yaktine AL, Del Valle HB. Overview of vitamin D. Washington: National Academies Press; 2011.
Makrides M. and Crowther C. A., “Magnesium supplementation in pregnancy,” The Cochrane Database of Systematic Reviews, no. 4, 2001.
Miliku K, Vinkhuyzen A, Blanken LM, McGrath JJ, Eyles DW, Burne TH, Hofman A, Tiemeier H, Steegers EA, Gaillard R, Jaddoe VW. Maternal vitamin D concentrations during pregnancy, fetal growth patterns, and risks of adverse birth outcomes. Am J ClinNutr. 2016;103(6):1514-22.
Milman N, Jønsson L, Dyre P, Pedersen PL, Larsen LG. Ferrousbisglycinate 25 mg ironis as effective as ferrous sulfate 50 mg iron in the prophylaxis of iron deficiency and anemia during pregnancy in a randomized trial. JPerinat Med. 2014;42(2):197-206.
Obeid R, Holzgreve W, Pietrzik K (2013)Is 5-methyltetrahydrofolate an alternative to folicacid for the prevention of neural tube defects? J Perinat Med 41(5), 469-483.
Slaughter SR, Hearns-Stokes R, van der Vlugt T, Joffe HV. FDA approval of doxylamine-pyridoxine therapy for use in pregnancy. NEngl J Med. 2014 Mar 20;370(12):1081-3.
Supakatisant C, Phupong V. Oral magnesium for relief in pregnancy-inducedleg cramps: a randomised controlled trial. MaternChildNutr. 2015;11(2):139-45.
Urrutia-Pereira M, Soléb D. Rev. Vitamin D deficiency in pregnancy and its impact on the fetus, the newborn and in childhood. Paul Pediatr. 2015;33(1):104-113
