Herpes simplex

Email facebook twitter LinkedIn gbuzz
Autorica članka: Antica Soldo Belić, dr.med., spec. dermatolog

Akutna recidivirajuća bolest uzrokovana Herpes simplex virusom tipa 1 i tipa 2, klinički se uobičajeno očituje pojavom sitnih površinskih mjehurića  ispunjnih bistrom tekućinom na koži i sluznicama

Herpes simplex

Bolest poznata stoljećima, spominje je već rimski car Tiberije, Herpes simplex je biološki i patogenetski vrlo zanimljiiva. To je DNA virus koji posjeduje vanjsku ovojnicu koja sadrži glikoproteine, na koje ljudski organizam stvara antitijela.

Herpes simplex virusi tipa 1 i tipa 2 morfološki se ne razlikuju, no imaju različite biološke i antigenske specifičnosti. Infekcije uzrokovane tipom 1 najčešće se manifestiraju u predjelu oralne regije, dok se infekcije izazvane tipom 2 manifestiraju najčešće u genitalnoj regiji.

Herpes simplex virus prenosi se u izravnom kontaktu s lezijom ili tjelesnim tekućinama inficirane osobe, s tim da osoba koja je izvor infekcije može biti manifestno bolesna ili asimptomatski vironoša. HSV tipa 1 obično se prenosi u kontaktu s oralnim sekretima, a HSV tipa 2 u kontaktu s genitalnim sekretima. Ovisno o naravi tjelesnog kontakta moguće su i genitalne HSV-1, te oralne HSV-2 infekcije.

Virus se može prenijeti i vertikalno, s majke na dijete u porodu, pri čemu se najveća stopa prijenosa (30-50%) bilježi u slučajevima primarne herpetične infekcije majke. Kod rekurentnih maternalnih infekcija, rizik prijenosa na čedo je značajno manji (ispod 2%).

Primoinfekcije HSV-om 1 akviriraju se već u pedijatrijskoj dobi, dok se one izazvane HSV-om 2 obično stječu od doba seksualne zrelosti.

Virus je vrlo rasprostranjen među ljudima, a čovjek je jedini prirodni rezervoar infekcije. Prema nekim epidemiološkim podacima 90% odraslih do 50. godine života posjeduje specifična antitijela na Herpes simplex virus tipa 1.

Računa se da u odrasloj populaciji ima oko 22% HSV-2 seropozitivnih. To oboljenja spada u grupu spolno prenosivih bolesti. Prema nekim epidemiološkim podacima recidivirajući HSV-2 u SAD-u zahvaća oko 25 milijuna odraslih osoba. Seksualno aktivni mladi ljudi imaju najveći rizik od oboljevanja. Nije rijetko da osobe istodobno imaju i HSV-1 i HSV-2.

Herpes simplex virus tipa 1 u većini slučajeva uzrokuje labijalni herpes, a samo u 5-10% slučajeva može izazvati i genitalni herpes.

Kod velike većine zaraženih osoba primarna infekcija ostaje latentna, znači da nema vidljivih kliničkih manifestacija. Računa se da se kod otprilike 10% inficiranih primoinfekcija klinički manifestira, i to najčešće kao primarni herpetični gingivostomatitis, rjeđe kao jednostrani folikularni blefarokonjunkivitis.

 

Klinička slika

Vrijeme inkubacije virusa je 3-7 dana. HSV-1 i HSV-2 uzrokuju bolesti kože i sluznica, a najčešća lokalizacija su usne i koža oko usana, te područja oko nosa, oka i genitalnih organa. Rjeđe se može manifstirati kao herpes oka, novorođenački herpes, herpesni encefalitis, meningoencefalitis, te vrlo rijetko kod imunološki kompromitiranih osoba (npr. kod bolesnika s HIV-om) kao diseminirana infekcija.

Simptomi infekcije razlikuju se kod svakog od tri stadija oboljenja:

1. primarna infekcija - kod velike većine zaraženih primarna infekcija klinički se ne manifestira, infekcija prelazi u latentni stadij, a samo kod manje od 10% inficiranih osoba klinički se manifestira, i to najčešće kao primarni herpetični gingivostomatitis dječje dobi.

2. latentni stadij - i nakon manifestne i nakon asimptomatske primarne infekcije, virus ostaje  u ganglijima cerebralnih ili spinalih živaca (npr. trigeminlni ganglij, stražnji spinalni gangliji torakalnih ili sakralnih živaca). HSV u ganglijima ostaje tijekom cijelog života odakle se može reaktivirati, započeti replikaciju, te duž osjetnih živaca migrirati do kože i sluznica gdje nastaje klinički manifestna infekcija. Do opisane reaktivacije kod nekih pojedinaca ne dolazi, no takve osobe budu seropozitivne na HSV.

3. recidivi - kod pojedinih osoba dolazi do recidiva oboljenja, i to obično na istom mjestu na koži i/ili sluznici gdje su se promjene manifestirale i prvi put. Nekada su to – najčešće – 4 do 5 recidiva godišnje, ali ih može biti i znatno više ili manje. Provocirajući faktori koji dovode do recidiva su brojni, npr. često se javlja kod osoba koje su sklone recidiviranju, uz menstruaciju, zatim uz bakterijske infekcije, povišenu tjelesnu temperaturu, hladnoću, vrućinu, stres, nesanicu, kirurške zahvate itd.

 

Klinička slika primarne HSV infekcije

Primarna infekcija HSV-1 javlja se najčešće kao gingivostomatitis herpetica acuta, i to u dobi između 1. i 3. godine života djeteta, a rjeđe ranije ili kasnije. Nakon inkubacije od 2 do 7 dana, dijete postaje febrilno, dolazi do poremećaja općeg stanja, s otežanim gutanjem i bolnim promjenama u usnoj šupljini - otokom i crvenilom gingiva, mjehurićima na sluznici usne šupljine. Pojačana salivacija i neugodan zadah iz usta su tipični. Mjehurići (vezikule) su ispunjeni relativno bistrim sadržajem, te brzo pucaju stvarajući na tim mjestima erozije i ulceracije. Najčešća lokalizacija tih promjena je bukalna sluznica, gingive i jezik. Djeca odbijaju hranu i piće i često se žale na bolove. Regionalni limfni čvorovi su u pravilu  povećani. Bolest obično regredira kroz 1 do 2 tjedna, bez posljedica. Terapija je sistemska i lokalna.

Promjene na oku su također posljedica primoinfekcije, a očituju se kao keratokonjuktivitis herpetica ii keratitis herpetica.

Primoinfekcija Herpes simplex virusa tipa 2 manifestira se kao herpetični vulvovaginitis. Bolesnice su obično mlađe ženske osobe, a bolest se manifestira vrućicom, bolovima u genitalnoj regiji i općom slabošću. Klinički znaci oboljenja su slični kao i kod drugih oblika infekcije – na edematoznoj, eritematoznoj podlozi javljaju se mjehurići koji brzo pucaju, uz stvaranje erozija. Moguća je i ascenzija infekcije, sa zahvaćanjem grlića maternice. Oko 15% primarnih herpetičnih genitalnih infekcija praćeno je i pojavom aseptičnog meningitisa. Terapija je opća i lokalna.

Herpes simplex virus može biti inokuliran i na druga mjesta na bilo kojem dijelu tijela zaražene osobe. Dijagnostika može predstavljati problem kada dođe do primoinfekcije na tim neuobičajenim lokacijama.

Neonatalni herpes je akutna primarna infekcija kod novorođenčadi koja su zaražena od majke koja boluje od HSV infekcije, i to prilikom prolaska kroz porođajni kanal. Ako je poznato da majka boluje od aktivne HSV infekcije, indicirano je dijete poroditi carskim rezom, no treba napomenuti da je transmisija virusa opisana i kod takvog načina rađanja.

Većina neonatalnih HSV infekcija dogodi se kod novorođenčadi čije su majke imale asimptomatsku infekciju Herpes simplex virusom. Bolest se manifestira na jedan od tri načina: 1. kao bolest lokalizirana na koži, očima i usnoj šupljini; 2. kao encefalitis sa zahvaćanjem kože, oka i sluznica ili bez toga; 3. kao diseminirana infekcija koja zahvaća mnoge unutarnje organe (mozak, pluća, jetru, srce, nadbubrežne žlijezde) i kožu, te se manifestirao kao sindrom novorođenačke sepse.

Djeca koja prebole infekciju mogu imati trajne neurološke posljedice. Neonatalna HSV infekcija liječi se aciklovirom iv u visokim dozama.

Eczema herpeticum je generalizirana HSV infekcija koja se može pojaviti i kod bolesnika s atopijskim dermatitisom ili drugim kožnim oboljenjima koja zahvaćaju veću površinu kože djeteta. Broj oboljelih od eczema herpeticum je u porastu. To se dovodi u vezu s porastom primjene kortikosteroida koji dovode do imunosupresije što pogoduje širenju mnogih virusnih infekcija, pa tako i HSV-a. Problem nije samo u primarnoj herpetičnoj infekciji, već i u većoj predispoziciji za recidiv. Oboljenje je također praćeno općim simptomima kao što su vrućica, opće loše stanje, te izbijanje brojnih sitnih mjehurića koji vrlo brzo prelaze u erozije. Ovisno o težini kliničke slike, u terapiji se primjenjuje acikovir peroralno ili parenteralno.

 

Klinička slika recidivirajućeg HSV

Klinička slika recidivirajuće infekcije su sitni mjehurići, tankih zidova, koji su obično grupirani na eritematoznoj podlozi, uz mogući lagani edem mjesta zahvaćenog infekcijom. Sitna vezikula (mjehurić) tipična je  eflorescenca za HSV infekciju. Mjehurići se pojavljuju vrlo brzo, u samo nekoliko sati, a za dan-dva se pretvore u pustulu, zatim se stvara krasta koja otpadne za otprilike tjedan dana, u pravilu bez vidljivih tragova na koži. Promjene se skoro uvijek pojavljuju na istom mjestu.

Subjektivno se javlja osjećaj napetosti, katkada svrbeža i/ili peckanja na zahvaćenom podučju, rjeđe i bol slabijeg intenziteta.

Najčešća recidivirajuća lokalizacija infekcije HSV-1 su usne ili njihova okolina (Herpes simplex labialis), te okolina nosa (Herpes simplex nasalis ili perinasalis). Opasnija je lokalizacija na oku, jer može uzrokovati ulceraciju rožnice (Herpes simplex corneae) s mogućim posljedičnim oštećenjem vida.

Oboljela osoba je zarazna sve dok ne prođu svi vidljivi znaci oboljenja, to jest dok mjehurići ne puknu i nastanu kruste koje otpadnu. Kod čestih recidivirajućih infekcija period zaraznosti je kraći. Neka ispitivanja su uputila na prisutnost virusa na mjestu gdje je bila infekcija i nekoliko tjedana nakon regresije promjena.

Recidivirjuća HSV infekcija kod imunokompetentnih pojedinaca je lokalizirana i prolazi bez bilo kakvih rezidualnih promjena, čak i bez liječenja. Kod osoba koje su na kemoterapiji, radioterapiji, terapiji kortikosteroidima, ili kod osoba s HIV-om, dakle kod svih pojedinaca sa suprimiranim imunim sustavom, viroza ne mora ostati lokalizirana, već se može proširiti i po koži i sluznicama kao i na unutarnje organe.

Dijagnoza orofacijalnog herpesa postavlja se na temelju kliničke slike kod osoba kod kojih je već prije evidentiran kontakt s infekcijom Herpes simplex virusom tipa 1.

Genitalni herpes HSV-2 se teže dijagnosticira, jer ne uzrokuje klasične simptome, a diferencijalno dijagnostički u obzir dolazi gljivična infekcija (npr. Candida) zatim lichen planus, atopijski dermatitis te uretritis.

Za istaknuti je da je HSV neurotropan virus, te je kao takav jedan od vodećih uzročnika sporadičnog, neepidemijskog encefalitisa kod djece i odraslih. Radi se o akutnoj, nekrotizirajućoj infekciji koja obično zahvaća frontalni i/ili temporalni korteks, te limbički sustav, a izvan novorođenačke dobi uzrokovana je redovito virusom tipa 1. U 1/3 slučajeva radi se o primarnoj infecji, dok se u 2/3 slučajeva radi o reaktivaciji latentne infekcije. Bez adekvatne terapije radi se o bolesti s fatalnim ishodom.

 

Pretrage

Tzankov test je direktna mikroskopska pretraga uzorka baze mjehurića koja dokazuje citopatogeni učinak virusa iz obitelji Herpes viridae (balonirane stanice i mutlinuklearne gigantekse stanice). Služi za razlikovanje virusne infekcije kože od neinfektivnih dermatoloških bolesti obilježenih stvaranjem mjehura.

Kultura virusa je zlatni standard u dijagnosticiranju HSV infekcije. Za kulturu je potrebno ostrugati bazu mjehurića; ima viskou osjetljivost.

Brži način postavljanja dijagnoze je detekcija antigena u kliničkim uzorcima koja nije toliko osjetljiva kao kultivacija virusa, ali ima dobru specifičnost.

Detekcija virusne DNA u kliničkim uzorcima pomoću PCR metode je brza, visoko osjetljiva i visoko specifična, te je stoga i metoda izbora kod analize likvora. Tom metodom može se razlikovati i tip virusa.

Serološki testovi – tom metodom detektiraju se anti-HSV-IgM i anti-HSV-IgG antitijela. Testovi koji detektiraju IgM su nepouzdani, dok za potvrdu akutne infekcije detektcijom četverostrukog ili većeg porasta titra anti-HSV-IgG antitijela treba proći i nekoliko tjedana, tako da je taj test koristan tek retrospektivno.

 

Terapija

Iako nije sasvim moguća eradikacija virusa iz organizma, ipak postoje lijekovi koji mogu ublažiti simptome, najvjerojatnije i količinu virusa u organizmu što može dovesti do smanjenja broja recidiva kod za to sklonih osoba.

Terapija ovisi o tome je li u pitanju primarna infekcija ili recidivirajuća infekcija HSV-1 i/ili HSV-2, te u svakom slučaju o težini kliničke slike.

U liječenju herpesa učinkoviti su mnogi antivirusni lijekovi kao što su aciklovir, valaciklovir, famciklovir i penciklovir.

Aciklovir je prvi uveden u liječenje i još uvijek je najčešće primjenjivan lijek u terapiji HSV infekcija. Primjenjuje se parenteralno, oralno ili lokalno u vidu masti. Osim aciklovira u lokalnom liječenju herpesa primjenjuju se i penciklovir i dokozanol. Za lokalnu primjenu aciklovira bitno je da se  primjenjuje više od 5 puta na dan, a tijekom prvog dana preporuča se primjena masti što češće – po mogućnosti svakih sat vremena dok je bolesnik u budnom stanju - što skraćuje trajanje oboljenja, ublažava subjektivne simptome bolesti, a skraćuje i period bolesnikove zaraznosti za okolnu.

Neka alternativna sredstva imaju adjuvantni učinak u liječenju herpesa, ublažavaju simptome i skraćuju tijek bolesti.

Promjene općenito prolaze spontano za 7 do 10 dana, međutim kod nekih stanja, u prvom redu kod primarnih infekcija koja se manifestiraju  gingivostomatitisom ili vulvovaginitisom te lokalizacijom na oku, neophodna je peroralna ili parenteralna terapija antivirusnim lijekovima, dok je kod meningoencefalitisa neophodna hitna hospitalizacija.

Kao i kod ostalih seksualno prenosivih bolesti tako se i za prevenciju  infekcije s Herpes simplex virusom tipa 2 preporučuje upotreba kondoma.

 

Literatura:

Wolff K, Johnson RA, Suurmond D : Fitzpatrick's Color atlas and synopsis of clinical dermatology, Fifth Edition, The McGraw-Hill, 2005:  798-815.

Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf: Drmatology, Second, Completly, Revised Edition. Springer-Verlag. 2000: 63-71.

Arndt KA, Hsu JTS. Manual of Dermatologic Therapeutics, Lippincott William&Wilkins 2007: 94-101.

Fitzpatrik TB, Johnson RA, Wolff K, Polano MK, Suurmond D. Color Atlas and Synopsis of Clinical dermatology, common and serious Diseases, Thirt Edition, McGraw-Hill, 1998.:792-809.

Hunter J, Savin J, Dahl M. +Clinical Dermatology, Third Edition, Blackwell Scince, 2002:208-209.

Freedberg IM, Sanchez MR. Current Dermatologic Diagnosis&Treatment. Lippincott W&Wilkins, Current Medicine, Inc., Philadlphia. 200180-81.

Rakel D. „Herpes simplex virus.“ Integrative Medicine. ElsevierHealth Sciences, 2012. 165.

Chayavichitslip P et al. „Herpes simplex“ 2009.  Pediatr Rev 30(4): 119-129.

Gupta R, Warren T, Wald A. „Genital Herpes“ 2007. Lancet 370: 2127-2137.


Email facebook twitter LinkedIn gbuzz
Banner Banner Banner Banner