Suvremena terapija rozaceje

Email facebook twitter LinkedIn gbuzz
Autorica članka: Anita Bujanić, mag.pharm.

Iako još nije poznat uzrok rozaceje, dostupne su medikacijske opcije koje vrlo učinkovito smanjuju upalni proces i ostale simptome

Suvremena terapija rozaceje

Kada bismo nabrajali dermatološke tegobe zbog kojih pacijenti u ljekarni najčešće traže pomoć, osjetljiva koža i rozaceja bi svakako bile na samom vrhu popisa. Pored čak 6 milijuna različitih kemikalija u okolišu s kojima se možemo susresti, 2800 ih je potencijalno iritabilno za kožu, a među njima je i 150 vrsta koje su prisutne u svakom domaćinstvu i svakodnevno uzrokuju niz vidljivih patoloških promjena na koži. Iz navedenih brojki potpuno je jasno kako je pojačana osjetljivost kože, a pogotovo rozaceja, čest problem kojemu treba posvetiti više pažnje u svakodnevnoj ljekarničkoj praksi.

Hrvati u odnosu na neke zemlje u zapadnom svijetu imaju povišenu incidenciju rozaceje, pogotovo u dijelovima gdje je iznimno visoka sklonost konzumaciji začinjene hrane i alkoholnih pića. Iako nisu stvarni uzročnici bolesti, „okidači" su pojave intenzivnog crvenila lica. Po sklonosti razvoja simptoma rozaceje prednjače skandinavske zemlje, no riziku su izložene sve osobe svijetle puti. Po većini istraživanja, vrlo je mala i rijetka pojavnost rozaceje u etničkim skupinama tamnije puti, maksimalno do 4%. Premda simptomatika može drastično varirati, u većini slučajeva bolest pokazuje sklonost progresiji i širenju ukoliko se pacijenti ne pridržavaju preporuka o promjeni načina života, ne koriste prikladnu njegu kože i zanemaruju savjete o izbjegavanju najčešćih „okidača".

Tablica 1 Čimbenici koji djeluju kao „okidači“ za rozaceju

PREHRANA / JATROGENI ČIMBENICI

OKOLINA

Hrana: sir (osim cottage sira), čokolada, začinjena hrana, sojin umak, ocat, vanilija, mliječni proizvodi, jetra

Napitci: crveno vino, vrući napitci, alkohol (pivo, votka, džin, likeri, …)

Lijekovi i kemikalije: niacin, nitroglicerin, duhan/nikotin, lokalni kortikosteroidi (pogotovo fluorirani), vazodilatatori, inhibitori AT- konvertaze, blokatori kalcijevih kanala, statini, retinoidi, aceton,

alkohol, određena kozmetika (status cosmeticus), pilinzi (mehanički i kemijski), mirisi, određeni konzervansi

Temperatura: sauna, prekomjerno grijanje prostorija, umjetne lampe (UV, IR), pretjerana vlažnost, vruće kupke, tuširanje pretoplom vodom

Vremenski uvjeti: sunce (UV), vrućina, vjetar (snažan), hladnoća

Emocije: ljutnja, stres, bijes, nelagoda, neugoda

Tjelesna aktivnost, tjelesne promjene, razno: tjelovježba, menopauza, ustezanje od kofeina, kronični kašalj, tjelesni napor prilikom raznih aktivnosti, trenje lica prilikom umivanja, grube tkanine uz kožu

Preuzeto iz : Rohrich Rj., Griffin JR., Adams WP. Jr Plast Reconstr Surg 2002.; 1 10 (3): 860-869; Scheinfeld NS., Rosacea, Skinmed, 2006; 5: 191-194.

Rozaceja se vrlo često pojavljuje kao tzv. flushing (navala vrućine ili periodično intenzivno rumenilo u licu) oko 20-e godine. Ti pacijenti su rizična skupina za razvoj težih simptoma u 30-ima. Žene često razviju simptome u perimenopauzi i menopauzi, dok muškarci u prosjeku razviju teže oblike bolesti u odnosu na žene. Neke „okidače" rozaceje pacijenti često u potpunosti zanemaruju (vruće napitke, začinjenu hranu itd.), a oni bi značajno mogli smanjiti, pa i spriječiti pogoršanje bolesti.
Pedijatrijska rozaceja je rijetka i o njoj uopće nema službenih zanstvenih podataka, no ukoliko u obitelji postoji dijagnoza rozaceje, svakako treba od prvih koraka voditi računa o zdravom načinu života i odmjerenoj kozmetičkoj njezi djeteta.

Rozaceja je kronično upalno stanje kože lica, pogotovo kožne vaskulature, koje se, ovisno o težini i progresiji, manifestira uočljivim crvenilom lica, proširenim krvnim žilama i izraženim pustulama i pilosebacealnim jedinicama.

Najčešći simptomi koji muče pojedince s rozacejom su uočljivo crvenilo kože lica, periodično ili trajno, izražene kapilare ili teleangiektazije, osjećaj žarenja i peckanja, navala vrućine u lice, pustule i papule koje se mogu osjetiti pod prstima (a često ih krivo smatraju aknama), te koža osjetljiva na većinu lokalnih pripravaka.

Uzroci

Premda se najčešće pojavljuje na koži lica, a u težim stadijima na očima i nosu, u posljednje vrijeme mnogi stručnjaci smatraju kako se može javljati čak i kao makularno crvenilo na ušima, na vratu i gornjoj trećini dekoltea, te na vlasištu. No, takve ekstrafacijalne manifestacije mogu biti i posljedica neprimjerenog izlaganja suncu tijekom života.

Zanimljivo je da još uvijek nije u potpunosti jasno što je glavni uzrok rozaceji, a u stručnoj literaturi najčešće se spominju vazolabilnost, klimatski čimbenici, izloženost stresu (pojačano aktivirani neurotransmiteri), nutritivni čimbenici, abnormalnosti lojnih žlijezda, patogen Demodex folicullorum i Helicobacter pylori.
Neuroimunologija daje jedno od najzanimljivijih objašnjenja o nastanku rozaceje, no još je nedovoljno pouzdanih informacija koje bi omogućile vjerodostojne zaključke. Općenito je poznato sljedeće: refleks rumenila/crvenila lica je normalna reakcija na termalne podražaje, no kod pacijenata s rozacejom je podražljiovst puno lakša. (Pr)otok plazme može potaknuti upalni proces, a postoji nekoliko vrsta flushinga - termalni, hormonalni, autonomni i nikotinamidski. Zaključak koji se može izvesti iz navedenoga jest da svi navedeni procesi mogu uzrokovati veću aktivaciju proteaza, enzima koji pridonose nastanku upalnih procesa u koži, povezanih s rozacejom.

Antiinflamatorni lijekovi i aktivni kozmetički sastojci koji umanjuju upale djelujući na proinflamatorne citokine, kemotaksijske upalne čimbenike itd. spadaju u poželjni režim liječenja rozaceje. Teorija rozaceje kao primarno upalne bolesti poduprta je i činjenicom da su među vodećim medikacijskim opcijama antibiotici koji suzbijaju migraciju neutrofila i kemotaksiju proupalnih medijatora i spojeva koji pridonose upali (NO, matriksne metaloproteinaze, slobodni radikali).

Rozaceja se može klasificirati u nekoliko stadija, ovisno o težini i vrsti manifestacija, a najčešća je podjela na 4 tipa: eritematozno-teleangiektatska, papulopustularna, fimatozna i okularna. Za ljekarničku praksu puno je važnije uočiti simptome koji jasno upućuju na potrebu odlaska dermatologu, a koji mogu biti ne samo neestetski nego i opasni, ukoliko se pravovremeno ne tretiraju. Pritom se pogotovo misli na okularnu rozaceju (Tablica 2).

Tablica 2 Glavni tipovi rozaceje i njena medikacija

TIP

OSOBINE i SIMPTOMI

PRIMARNA TERAPIJA

SEKUNDARNA TERAPIJA

Tip 1

Eritematozno-teleangiektatska rozaceja

 

- Navala vrućine (flushing) dulje od 10 minuta

- Peckanje i žarenje u licu povezano s navalom vrućine

- Trajni eritem (crvenilo) na licu, pogotovo središnjem dijelu lica

- Teleangiektazije (popucale kapilare, uočljivi kapilarni spletovi)

 

ERITEMI

Lokalni metronidazol

Lokalna azelaična kiselina

Peroralno tetraciklini

Camouflage šminka

Korigirajuće podloge

 

TELEANGIEKTAZIJE: Neablativni laseri

FLUSHING

- Klonidin,

- Nesteroidni antiinflamatorni lijekovi…

- Lokalni antibiotici

- Lokalni kortikosteroidi

(povremena upotreba lokalnih slabih nefluoriranih kortikosteroida ili hidrokortizona)

Tip 2

Papulopustu-larna rozaceja

 

- Sitne, „kupolaste“ crvenkaste papule

- Sitne pustule na središnjem dijelu lica

- Trajno crvenilo lica i mjestimične otekline

- Izgled i osjećaj „otekloga“, edmatoznoga lica

- Zamjetne promjene na nosu

 

Lokalni metronidazol ili azelaična kiselina

Lokalni metronidazol ili azelaična kiselina + oralni antibiotik

Peroralni tetraciklini

Lokalni sulfacetamid/sumpor

Lokalno takrolimus/pimekrolimus

(još uvijek se istražuju kod rozaceje)

Lokalni antibiotici (klindamicin, eritromicin)

Lokalno pimekrolimus/takrolimus (još uvijek se istražuju kod rozaceje)

Peroralno makrolidi (eritromicin, klaritromicin)

Peroralno ampicilin

Izotretinoin (još diskutabilno)

Tip 3

Fimatozna rozaceja

 

- Zadebljanje kože uz uočljivo crvenilo lica

- Nepravilne konture i reljef kože

- Moguće „grozdaste“ izrasline

- Zahvaćeni mogu biti nos („nos alkoholičara“), brada, čelo, oči, očni kapci

 

Ablativni laseri (fibrotski)

Elektrokirurgija (fibrotski)

Peroralno tetraciklini (mucinozno)

 

Tip 4

Okularna rozaceja

 

- Peckanje, iritacija i svrbež očiju

- Pojačana okularna osjetljivost na svjetlost

- Osjećaj prisustva stranog tijela u oku

- Blefaritis

- Konjuktivitis

 

Peroralno tetraciklini

Umjetne suze

Održavanje čistoće kapaka

Lokalni oftalmici

 

Liječenje

Premda nema konkretnih smjernica za 100% uspješno liječenje rozaceje, liječnici najčešće propisuju kombinaciju peroralne/sistemske i lokalne terapije, uz komplementarne metode održavanja optimalnih i pozitivnih rezultata na koži, poput odmjerene kozmetike i instrumentalnih terapija (terapija svjetlom).
Trenutačno je najaktualnija kombinacija peroralnog antibiotika (s protuupalnim učinkom) kao što su tetraciklini, doksaciklin ili minociklin, s lokalnim metronidazolom, azelaičnom kiselinom ili natrijevim sulfacetamidom. Dugoročno gledajući, liječenje lokalnim umjesto sistemskim pripravcima je znatno prihvatljivija terapijska opcija, no u posljednje vrijeme se na svjetskom tržištu pojavljuju čak niskodozirani lijekovi (40 mg doksaciklin umjesto dotadašnjih 100 mg ili 200 mg u režimu doziranja koji postižu, prema nekim istraživanjima, sličan učinak, bez rizika nastanka bakterijske rezistencije na antibiotike) itd..
Naime, upravo je rezistencija na antibiotike uzrokovala velike probleme u suvremenoj dermofarmakologiji. U literaturi se pronalaze i podaci o djelomičnoj rezistenciji Propionbacterium acnes na tetracikline, eritromicin i sve više minociklin, što bi imalo negativne implikacije u liječenju akni i rozaceje u budućnosti. Kada je riječ o antibioticima, u liječenju rozaceje se mogu u nekim smjernicama pronaći i primjeri propisivanja ciprofloksacina, amoksicilina ili ampicilina, azitromicina, te kombinacija trimetoprima/sulfametoksazola.
Zanimljiva je „prašina" podignuta oko niskodoziranog doksaciklina u liječenju rozaceje. Naime, pokazalo se kako 40mg doksaciklina u obliku s postupnim otpuštanjem (30 mg trenutno + 10 mg postupno otpuštanje) i režimom doziranja jednom na dan per os, ne posjeduje antibiotsku aktivnost, nego isključivo do izražaja dolazi antiinflamatorna osobina lijeka, a rizik od nuspojava i bakterijska rezistencija su značajno smanjeni.

Primjena slabih, nefluoriranih korikosteroida ili hidrokortizona je također jedna od lokalnih terapijskih opcija, no dugoročna primjena čak i slabijih kortikosteroida može zbog vaskularne atrofije imati efekt pogoršavanja simptoma nakon nekog vremena (rosacea steroides). Metronidazol gel (0.25%-1%) kao i azelaična kiselina (15%) pokazali su dobre učinke u smanjivanju upalnih lezija, uz pretpostavku inhibicije nastanka slobodnih radikala (ROS), no ne djeluju na eriteme.
Natrijev sulfacetamid (10%) i sumpor (5%) imaju izvrsna antiinflamatorna svojstva, a mogu se naći u nizu lokalnih pripravaka, losiona, krema čistača, emulzija i gelova. Premda su donedavno bili nepoželjni zbog nelagodna mirisa, suvremene farmaceutske formulacije sa sumporom i Na-sulfacetamidom dosegle su savršenstvo, a zbog sve češće kombinacije s korektivnim sastojcima (toniraju se zelenim mineralnim pigmentima) smatraju se izvrsnom dopunskom opcijom uz većinu per os terapija, jer osim što učinkovito reduciraju upale, izvrsno prikrivaju i umanjuju eriteme. Lokalni imunomodulatori, inhibitori kalcineurina, pimekrolimus i takrolimus još se uvijek istražuju u liječenju rozaceje. Neke od medikacijskih opcija nalaze se u tablici 2.

Zaključak

Svakodnevna komplementarna terapija kozmetičkom njegom iznimno je važna radi sprječavanja recidiva bolesti ili pak pogoršavanja simptoma. Umirivanje i uživanje je imperativ! Pacijenti moraju uživati u njezi, pa je vrlo važno da pripravak ne bude samo kozmetika s posebnom namjenom, nego i polisenzorički formuliran kako bi se maksimalno povećala suradnja pacijenata (ugodna tekstura, blagi prirodni miris, razmazivost, općenita kozmetičnost pripravka...).

Od aktivnih sastojaka koji su idelani za pacijente sa sklonošću crvenilu ili rozaceji, preporučite one koji smanjuju propusnost kapilara i periferne cirkulacije (divlji kesten, ekstrakt vinove loze, veprina); one koji djeluju antiinflamatorno (zeleni čaj, sladić, vitamin E, alantoin, bisabolol); one koji regeneriraju (dekspantenol, neven, polifenoli, centella asiatica...); one koji štite kapilare od slobodnih radikala (nekiseli oblik vitamin C, vitamin E, bioflavonoidi...); koji restrukturiraju hirolipidnu barijeru (hijaluronska kiselina, ceramidi i skvaleni, ulje jojobe, argana...); koji smanjuju hiperreaktivnost kože (beta glukan, tj. ekstrakt zobi, ulje pamuka, ulje boražine, noćurka, GLA...); te mineralne zelene ili foto/termokromatske pigmente za korektivni tretman, prikrivanje  i umirivanje crvenila. UVA i UVB zaštita moraju biti prioritet tijekom cijele godine. Zanimljive smjernice za ljekarnike nalaze se u tablici 3.

Tablica 3 Stadiji rozaceje

Pre-rozaceja

Često rumenilo/crvenilo lica i iritacije uzrokovane lokalnim pripravcima

Stadij 1

Prolazni eritemi lica (crvenilo) koje postaje sve češće i trajnije; teleangiektazije tj. sve vidljivije kapilare; pojačana osjetljivost kože lica

Stadij 2

Trajni eritem koji se širi; edemi, pustule i papule; proširene pore i okularne promjene (osjetljivost očiju)

Stadij 3

Uočljive opsežne upalne promjene (noduli, furunkule), hiperplazija tkiva, rinofima (grozdasta izraslina na nosu)

Culp B., Scheinfeld N., Rosacea- a review, Pharmacy & Therapeutics, January 2009., Vol.34, str.39.

Pacijente možete uputiti da se konzultiraju s dermatologom i oko novih instrumentalno-terapijskih opcija poput Pulsed-Dye lasera ili IPL-a koji su učinkoviti u tretiranju teleangiektazija, dok se CO2 laser, naspram kirurške ablacije i elektrokirurških zahvata, pokazao zlatnim standardom u terapiji bulbusnog nosa kod težih oblika rozaceje (rinofima).

Jedan od najboljih savjeta koji možete dati pacijentu s rozacejom jest vođenje dnevnika. Većina pacijenata će na taj način lako ustanoviti „okidače" koji su potaknuli intenziviranje crvenila. Osim pravilne prehrane i izbjegavanja „okidača" navedenih u tablici 1, vrlo je važna maksimalna zaštitita od sunca, korištenje ljekarničke kozmetike, preparativne i dekorativne, s obzirom da je koža pretjerano osjetljiva na „masovne" kozmetičke konzervanse i mirise. U svijetu pacijentima savjetuju čak i kupovinu svilenih jastučnica ili onih s mikrovlaknima impregniranim srebrom, kako bi se izbjegli iritacija ili bakterijska infekcija. Mora se izbjegavati svaki temperaturni ekstrem, pa se savjetuje i umivanje mlakom vodom..

Rozaceja je sveprisutna kožna bolest koja podjednako predstavlja zdravstveni, psihološki i estetski teret za pacijenta.. S obzirom da  zahtijeva individualnu višestruku medikaciju per os i lokalno, te značajnu prilagodbu načina života, ljekarnici moraju pacijentima naglasiti važnost redovne primjene terapije, izbjegavanja interakcija lijekova, ali i pridržavanja smjernica za stil života. S obzirom da ljekarnici često prvi kontakiraju  pacijenta koji ima rozaceju, oni imaju vitalnu ulogu u savjetovanju komplementarne dermokozmetičke terapije koja više nego ikad u svoje formulacije uvrštava protuupalne sastojke, ali i dodatke prehrani (poput GLA) koji mogu djelovati na osnaživanje integriteta hidrolipdine barijere i pripomoći smanjenju upalnih procesa u organizmu.


Email facebook twitter LinkedIn gbuzz
Banner