Ljekarnička perspektiva u suvremenoj terapiji atopijskog dermatitisa

Email facebook twitter LinkedIn gbuzz
Autorica članka: Anita Bujanić, mag. pharm.

Ni mehanizam, niti uzrok nastanka atopijskog dermatitisa još uvijek nisu u potpunost poznati, a nema niti univerzalnog lijeka.

Ljekarnička perspektiva u suvremenoj terapiji atopijskog dermatitisa

Stoga je, za poboljšanje kvalitete života pacijenata, pored lijekova propisanih od strane liječnika, od iznimne koristi i komplementarna terapija (kozmetika, dodaci prehrani...) koja olakšava simptome te frustrirajuće bolesti.

Atopijski dermatitis jedna je od najčešćih dermatoloških bolesti. Na nju u prosjeku otpada i do 20% pacijenata koji se zbog specifične simptomatike koja uvelike narušava kvalitetu života odluče na posjet dermatologu. No, s navedenom problematikom sve se češće susreću i ljekarnici, a otkriće suvremenih i učinkovitijih lijekova sve je veći izazov i dermofarmaciji. Danas se termin „atopijski dermatitis" može čuti u brojnim kontekstima, a na tržištu su dostupni mnogi pripravci za njegovo liječenje.

Riječ je o kroničnoj recidivirajućoj bolesti, koja se manifestira osjetljivom, suhom i iritiranom kožom s eritemima i osjećajem snažnog svrbeža, koji se ciklično mijenjaju kao i bolest. I sam naziv tog dermatološkog poremećaja - „a-topijski", upućuje na činjenicu da nema pravila na kojem će se mjestu na koži bolest pojaviti. U praksi se često susreću i  sinonimi za atopijski dermatitis kao neurodermitis ili atopijski ekcem. Najčešće se pojavljuje kod male djece (čak 90% pacijenata simptome je imalo do pete godine života), ali je jednako moguće da se bolest pojavi i kod adolescenata i u odrasloj dobi.

Čak 50% pacijenata koji su u djetinjstvu imali iskustvo s atopijskim dermatitisom, kasnije u odrasloj dobi obolijevaju od astme ili su skloni alergijskim rinitisima i alergijama na hranu. Unatoč iznimnom napretku dermatološke znanosti, još uvijek je nerazjašnjeno zašto je incidencija atopijskog dermatitisa  danas čak i do 3-4 puta veća nego prije 50 godina.

Uzroci i obilježja

Glavna obilježja atopijskog dermatitisa su snažni svrbež (pruritus), specifična morfologija i distribucija na koži (ovisno o dobi), kronični tijek bolesti (s recidivima) te osobna ili obiteljska povijest bolesti (astma, alergijski rinitis, atopijski dermatitis). Postoje neke teorije o uzrocima nastanka atopijskog dermatitisa, koje su liječnicima, tj. ljekarnicima vrlo bitne za odabir najprikladnije farmakoterapije, tj. komplementarne njege kože. Neke od teorija uključuju upalne procese, disfunkciju hidrolipidne barijere, neuralne medijatore, genetske mutacije, te mikrobiološku kolonizaciju, odnosno infekcije. Jedna od značajnijih jest i teorija o povezanosti atopijskog dermatitisa s disregulacijom imunološkog sustava. Upravo je poremećena barijera kože opsežni problem koji potiče lančane reakcije i oslobađanje niza proupalnih citokina, inflamatornih faktora rasta i ostalih proupalnih medijatora koji sežu u dublje slojeve kože te izazivaju karakterističnu preosjetljivost kože i osjećaj svrbeža. Češanje i svrbež već iritirane kože kojoj je narušena barijera izazivaju dodatne krastice i oštećenja, koji se lako mogu pretvoriti u sekundarnu bakterijsku (Staphylococcus sp.) ili virusnu infekciju (Herpes simplex). Sve je to zapravo začarani krug teško podnošljivih i psihološki frustrirajućih simptoma, pogotovo neugodnih maloj djeci koja imaju slabu kontrolu nagona za češanje.

Integrirani pristup liječenju

Svaki zdravstveni stručnjak koji se susreće s problemom atopijskog dermatitisa svakako treba integrirano promatrati terapijske ciljeve u liječenju i umanjivanju simptoma. Idealna terapija treba prije svega normalizirati barijernu funkciju kože, umanjiti svrbež i iritacije, potaknuti cijeljenje kože, regenerirati barijeru i spriječiti recidiv, tj. reaktivaciju bolesti. Spoj pravog lijeka, pravog kozmetičkog proizvoda, kvalitetnog dodatka prehrani (i pravilne prehrane) te relaksacija/psihološka podrška, svakako su dobitna kombinacija za liječenje atopijskog dermatitisa.
U takvom integriranom pristupu, u bliskoj suradnji s liječnicima koji će pacijentu propisati individualnu medikaciju,  potrebno je pacijente (ili roditelje djece) educirati kako i neki čimbenici iz okoliša vrlo lako mogu biti „okidač" koji će potaknuti simptome atopijskog dermatitisa, pogotovo kod onih koji imaju genetske predispozicije za razvoj bolesti. Stres je postao glavni krivac za mnoge bolesti suvremenog doba, pa tako i za atopijski dermatitis, iako on samo  utječe na pogoršavanje stanja, ali ne i za njezin nastanak.  „Smanjiti stres" jedan je od savjeta pacijentima, no što s malom djecom, kojoj je svrbež i iritacija u tolikoj mjeri nesnošljiva da u praksi ponekad roditelji moraju spavati pokraj djeteta držeći ga za ruke s obje strane, samo kako se ne bi tijekom noći češalo i dodatno pogoršalo stanje kože?!
Smjernice za liječenje atopijskog dermatitisa obuhvaćaju primarnu edukaciju pacijenata/roditelja o bolesti, olakšavanju i liječenju simptoma, optimalnoj hidrataciji i regeneraciji kože, te prevenciji sekundarnih komplikacija (vezanih uz grebanje i češanje, psihološki aspekt...).

Liječenje atopijskog dermatitisa uvelike ovisi o težini stanja/progresiji bolesti, lokacijama na tijelu, dobi pacijenta, sveukupnom zdravstvenom stanju i još nekim dodatnim čimbenicima iz okoline, te o načinu života. Zbog svih navedenih razloga terapija se vrlo često mora prilagođavati individualno, a zbog čestih recidiva stanje pacijenta se uvijek mora redovito pratiti, čak i onda kada se terapija pokazala relativno stabilnom.

Kortikosteroidi i lijekovi nove generacije

Lijekovi koji se najčešće propisuju za liječenje atopijskog dermatitisa su lokalni/topički kortikosteroidi, a vrlo često se u terapiju uključuju antibiotici, antihistaminici, lokalni inhibitori kalcineurina. Ponekad se u težim fazama razmatra i fototerapija. Od komplementarne kozmetske terapije (koja je kod te bolesti jedan od najvažnijih elemenata u održavanju faza bez simptoma) vrlo su važne emolijentne kreme, pripravci za regeneraciju barijere kože, te pomno prilagođena higijena kože i prehrambeni režim.

Kada je riječ o lokalnoj terapiji atopijskog dermatitisa, lokalni kortikosteroidi i dalje su zlatni standard liječnika. Kako bi se terapija što bolje individualizirala, lokalni kortikosteroidi su danas dostupni u širokom spektru jačine djelovanja, farmaceutskih oblika i doza. No primjena kortikosteroida ima i uobičajene i ozbiljnije nuspojave koje onemogućuju njihovu dugoročniju primjenu, poput supresije hipotalamičko-hipofizne osi i vezivne atrofije. Upotreba nije preporučljiva kod djece, a može  prouzročiti i teleangiektazije i strije. Ohrabrujuća je i vrlo pozitivna činjenica da su se u svijetu pojavile nove generacije kortikosteroida, poput dezonida u hidrogelirajućoj podlozi, koji je slabo potentan kortikosteroid, a povratne su informacije liječnika i pacijenata izvrsne. Mogu se liječiti i djeca u dobi od 3 mjeseca, a klinički je potvrđen vrlo nizak rizik od supresije sustava hipotalamus-hipofiza. Pacijenti, naravno, moraju biti pod stalnom kontrolom liječnika, a ljekarnici prilikom izdavanja lijekova uvijek moraju naglašavati pravilan način njihove primjene u skladu s dobro poznatim smjernicama te reducirati njihovu primjenu „na svoju ruku".

Inhibitori kalcineurina su izvrsna alternativa kortikosteroidima, pogotovo za područja kože sklonijima atrofiji (intertriginozna područja, pazusi), ali i kao terapija održavanja, jer se mogu dugoročno koristiti. Pokazali su se vrlo djelotvornima tamo gdje kortikosteroidi nisu imali djelovanje ili su bili „nepoželjni". Takvi najpoznatiji topički imunomodulatori su takrolimus i pimekrolimus, koji se mogu naizmjenično nadopunjavati s kortikosteroidima (isključivo po preporuci liječnika!). Bez obzira na njihov bolji profil u usporedbi s kortikosteroidima, postoji svojevrsna zabrinutost i rizik oko mogućnosti nastanka raka kože i limfoma, povezanih s njihovim  imunosupresivnim učinkom.

„Medicinski proizvodi-kreme" (tzv. device creams) razvili su se kao jedna od mogućnosti liječenja atopijskog dermatitisa, pogotovo kada se radi o regeneraciji barijere kože i umanjivanju transepidermalnog gubitka vode. Takvi pripravci ne sadrže nikakve aktivne sastojke, a njihovo se djelovanje uglavnom temelji na zaštiti barijere kože i poticanju njezina cijeljenja s emolijentim neutralnim podlogama (alginati, hidrokoloidi).

Kozmetika s posebnom namjenom

Kozmetika s posebnom namjenom razvila se kao prihvatljiva komplementarna terapija koja produžuje latentne faze bez neugodnih simptoma. Ljekarnici danas imaju napretek kvalitetnih kozmetskih pripravaka koji mogu pozitivno djelovati ne samo na simptome, nego i na psihološko stanje pacijenta. U ljekarničkoj praksi gotovo su svakodnevni upiti za kozmetičke pripravke koji će umiriti kožu s atopijskim dermatitisom, olakšati pacijentu svrbež i obnoviti narušeni integritet barijere. Kao što smo već naveli, etiologija atopijskog dermatitisa vrlo često obuhvaća poremećaje funkcije hidrolipidne barijere i narušava njezin integritet, a vrlo često dolazi i do poremećaja sinteze integralnih barijernih lipida (ceramida) što u praksi znači i dodatnu „priliku" za nastanak pogoršanja stanja kože, njenu povećanu osjetljivost, nastanak superinfekcija i iritacija na najmanje podražaje koji u uobičajenim uvjetima (očuvana barijera) ne bi uopće uzrokovali probleme. Aktivni sastojci koji su najučinkovitiji u toj namjeri, a i liječnici ih smatraju kvalitetnim pomoćnim sredstvima, svakako su koloidna zobena kaša, ceramidi, dekspantenol, omega masne kiseline, povratić (Tanacetum parthenium, eng. Feverfew) izoliran od partenolida, sladić itd. Također, navedeni aktivni sastojci sve se više percipiraju kao ravnopravni u terapiji atopijskog dermatitisa, te im se čak nekada daje i prioritet zbog sve više nuspojava povezanih s neracionalnom primjenom kortikosteroida i imunomodulirajućih lijekova. Osobito je zob (Avena sativa) doživjela pravu dermofarmaceutsku „revoluciju" otkrićem beta glukana i avenantramida koji su trenutačno najpopularniji u svijetu kao sastavni dio kozmetske terapije za atopičnu kožu.

Općenito, aktivni sastojci u kozmetici s posebnom namjenom nastoje djelovati na restrukturiranje narušene barijere kože, te smanjiti upalni proces na koži.  Kozmetika namijenjena atopičarima mora osiguravati snažnu zaštitu, stvoriti pozitivnu okluziju za odumrlu, ljuskavu i upaljenu kožu, te djelovati na povišenu hidrataciju kože i koncentraciju prirodnih faktora vlažnosti u epidermisu.  Zahvaljujući tome, koža poprima bolja biomehanička svojstva, povećava se elastičnost stratum corneuma, reducirajući rizik od nastanka kserotičnih pukotina i ozljeda na koži kao i daljnje disrupcije barijere. Općenito, aktivni sastojci kozmetike s posebnom namjenom za atopičnu kožu uglavnom sadrže tradicionalno poznate fitoekstrakte s antiinflamatornim, antiiritabilnim i regenerirajućim učincima.

Dekspantenol je već desetljećima uvriježen u ljekarničkoj praksi kao izvrsni ovlaživač koji smanjuje transepidermalni gubitak vlažnosti, reducira svrbež (pruritus) i eriteme, te stimulira reepitelizaciju i granulaciju. Klinička iskustva s dekspantenolom u posljednje su vrijeme potvrdila njegova snažna protuupalna i antipruritička svojstva.

Koloidna zobena kaša pravo je „blago" za kožu s atopijskim dermatitisom. Ravnopravno se stavlja u svjetske farmakopeje s obzirom na sve novije spoznaje o aktivnim sastojcima koji vrlo učinkovito smanjuju simptome neugode i iritacija na koži, te psihološki „podižu" pacijente. Riječ je o snažnom zaštitnom pripravku i emolijensu koji trenutačno olakšava simptome poput svrbeža i crvenila, ne samo kod atopije, nego i kod urtikarija, ekcema, kontaktnih alergija i ugriza insekata. Proteini i polisaharidi izolirani iz koloidne zobene kaše (smjese) vežu se za kožu i omogućavaju njezinu zaštitu od vanjskih stresora, pa čak djeluju poput pufera i na eventualne promjene pH kože. Jedna studija je pokazala kako su pacijenti s povijesti atopijskog dermatitisa (> 12 godina) koji su 7 dana radili 20-minutne uljne kupke sa zobenom kašom na području potkoljenica, značajno smanjili svrbež (-50%) i nelagodni osjećaj peckanja i iritacije (-67%).

Beta glukan i lipidi iz zobi do sada su bili najpoznatiji aktivni sastojci u kozmetskom ublažavanju atopije, no otkriće polifenolnih komponenata iz zobi, tzv. avenantramida, proširilo je njihovu korist u terapiji. Izolirani iz zrna zobi, avenantramidi su klinički potvrđeno smanjili izlučivanje proinflamatornih citokina, te na taj način ostvarili zamjetan protuupalni učinak kod pacijenata oboljelih od atopijskog dermatitisa. Već pola sata nakon njihove primjene, zbog svojevrsnog antihistaminičkog djelovanja, pacijent subjektivno osjeća olakšanje tegoba i smirivanje svrbeža. Beta glukan djeluje i kao imunostimulator, tj. osnažuje imunološki sustav kože i podupire aktivnost Langerhansovih stanica koje sprječavaju nastanak sekundarnih infekcija. Svakako je za preporučiti kozmetiku koja sadrži standardizirani ekstrakt zobi ili sintetizirani beta glukan (do 5%).

Kod pacijenata koji boluju od atopijskog dermatitisa značajno su reducirani ceramidi, pa je relipidacija jedan od osnovnih smjerova kozmetske terapije. Primijećeno je da se u atopiji čak sintetiziraju i abnormalni, neuobičajeni podtipovi ceramida koji narušavaju integritet barijere.  Stoga je kozmetska suplementacija kože ceramidima važan čimbenik u terapiji atopije, koji uz skvalene i omega masne kiseline značajno pomažu u obnavljanju barijere kože, te se smanjuje mogućnost nastanka sekundarnih infekcija.

U suvremenim lokalnim pripravcima za pomoć oboljeloj koži također se mogu naći i omega masne kiseline, pogotovo omega 6 - gama linolenska kiselina. Mnoga prirodna ulja koja sadrže omega masne kiseline sastavni su dio kozmetike namijenjene za obnavljanje barijere kože. GLA je prisutna u suncokretu, ulju noćurka, boražini i ulju jojobe, a vrlo je važna za sintezu strukturnih lipida kože i djeluje kao medijator u umanjivanju upalnih procesa (sinteza prostaglandina).

Gliciretinska kiselina iz sladića ispoljava učinke slične kortizonu, djelujući kao snažan protuupalni agens, te inhibira proupalne prostaglandine i leukotriene, a pripravci sa sladićem su se još davno u svijetu kombinirali s lokalnim kortikosteroidima kod akutnog atopijskog dermatitisa.

Zaključak

I na kraju, kako razbiti predrasude vezane za atopijski dermatitis? Naime, mnogi roditelji u pozitivnoj namjeri da pomognu svojoj djeci i spriječe daljnju pojavu atopijskog dermatitisa, često rade krive korake poput drastičnih dijeta i eliminacije svih prehrambenih namirnica koje bi mogle potencirati alergiju ili biti okidač za bolest, premda dijete nije uopće alergično na njih! Djecu se vrlo često hospitalizira zbog malnutricije, deficita proteina, koji za razliku od same kožne bolesti mogu biti opasni po život. Svakako se može razmotriti obogaćivanje prehrane s omega masnim kiselinama (pogotovo GLA kao dodatak prehrani), uz savjetovanje sa zdravstvenim stručnjacima oko prilagođavanja doza s obzirom na dob.
Ponekad se čak opsesivno uklanjaju tepisi, mijenja namještaj, kupuju skupi filter-uređaji i izbacuju kućni ljubimci, no ništa od toga nema velikog utjecaja na povratak simptoma. Takve situacije mogu ponekad i dodatno frustrirati pacijenta, jer pored svrbeža i neugodnog crvenila koji ga često stavljaju u socijalnu izolaciju, promjena okoline u drastičnoj mjeri može djelovati stresno. Umjerenost, obazrivost, nježnost, opuštanje i podrška postupci su kojima se kod atopijskog dermatitisa moraju voditi svi stručnjaci i roditelji.

Savjet vodećih dermatologa za liječenje atopijskog dermatitisa je voditi računa o pravilnoj i redovitoj njezi i higijeni, a pogotovo suradljivost u korištenju lijekova koje je liječnik propisao. I sama terapija treba biti prigoda za opuštanje pacijenta, a emolijetno-hidratantne kreme i uljno-mliječne kupke uvijek se umasiravaju vrlo nježno, što je važna prilika za psihološku relaksaciju i osjećaj kratke ugode za pacijenta usred svih frustrirajućih simptoma bolesti.

Literatura:

  1. Wuthrich B. Clinical aspects, epidemiology, and prognosis of atopic dermatitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 1999; 83:464-470.
  2. Rudikoff D, Lebwohl M. Atopic dermatitis. Lancet. 1998;351:1715-1721.
  3. Skin&Aging Supplement:  Atopic Dermatitis: Emerging Therapies New directions in managing the symptoms of this chronic condition, February 2006.
  4. Skin & Allergy News Supplement: Recent Advances in the Management of Atopic Dermatitis, 30th Annual Hawaii Dermatology Seminar, Elsevier, 2006.
  5. Skin & Allergy News Supplement:  Recent Insights Into the Origin and Management of Atopic Dermatitis, Skin Disease Education Foundation’s Women’s & Pediatric Dermatology Seminar 2007™ and the 8th Annual Las Vegas Dermatology Seminar™.Elsevier, 2007.
  6. Skin & Allergy News Supplement:  Examining Alternative Topical Therapy for Atopic Dermatitis, roundtable discussion, September 29, San Francisco, California, 2007.
  7. Hara J, Higuchi K, Okamoto R, Kawashima M, Imokawa G. High expression of sphingomyelin deacylase is an important determinant of ceramide deficiency leading to barrier disruption in atopic dermatitis. J Invest Dermatol. 2000;115:406-413.
  8. Harding CR. The stratum corneum: Structure and functionin health and disease. Dermatol Ther. 2004;17 (suppl 1):6-15.
  9. DiNardo A, Wertz P, Giannetti A, Seidenari S. Ceramide and cholesterol composition of the skin of patients with atopic dermatitis. Acta Derm Venereol. 1998;78:27-30.
  10. Conti A, Rogers J, Verdejo P, Harding CR, Rawlings AV. Seasonal influences on stratum corneum ceramide 1 fatty acids and the influence of topical essential fatty acids. Int J Cosmet Sci. 1996;15:1-12.
  11. Matsumoto M, Umemoto N, Sugiura H, Uehara M. Difference in ceramide composition between “dry” and “normal” skin in patients with atopic dermatitis. Acta Derm Venereol. 1999;79:246-247.
  12. Chamlin SL, Kao J, Frieden IJ, et al. Ceramide-dominant barrier repair lipids alleviate childhood atopic dermatitis: Changes in barrier function provide a sensitive indicator of disease activity. J Am Acad Dermatol. 2002;47:198-208.
  13. Ebner F, Heller A, Rippke F, Tausch I. Topical use of dexpanthenol in skin disorders. Am J Clin Dermatol. 2002;3:427-433.
  14. Blank IH. Factors which influence the water content of the skin. J Invest Dermatol. 1952;18:433. Dick LA. Colloidal emollient baths in pediatric dermatoses. Arch Pediatr. 1958;75:506-508.
  15. Sompayrac LM, Ross C. Colloidal oatmeal in atopic dermatitis of the young. J Fla Med Assoc. 1959;45: 1411–1412.
  16. Dick LA. Colloidal emollient baths in geriatric dermatoses. Skin. 1962;1:89-91.
  17. Nebus J, Wallo W. Evaluating the safety and tolerance of a body wash and moisturizing regimen in patients with atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2007;56(2 suppl): AB71. Abstract P714.
  18. Wallo W, Nebus J, Nystrand G. Agents with adjunctive potential in atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2007; 56(2 suppl):AB70. Abstract P712.
  19. Laughter D, Istvan JA, Tofte SJ, Hanifin JM. The prevalence of atopic dermatitis in Oregon schoolchildren. J Am Acad Dermatol. 2000;43:649-655.
  20. Williams H, Robertson C, Stewart A, et al. Worldwide variations in the prevalence of symptoms of atopic eczema in the International Study of Asthma and Allergies in Childhood. J Allergy Clin Immunol. 1999;103:125-138.
  21. Sugiura H, Umemoto N, Deguchi H, et al. Prevalence of childhood and adolescent atopic dermatitis in a Japanese population: Comparison with the disease frequency examined 20 years ago. Acta Derm Venereol. 1998;78:293-294. Hanifin JM. Atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 1982;6:1-13. Spergel JM, Paller AS. Atopic dermatitis and the atopic march. J Allergy Clin Immunol. 2003;112(suppl 6):S118-S127.
  22. Eberlein B, Eicke C, Reinhardt HW, Ring J. Adjuvant treatment of atopic eczema: assessment of an emollient containing N-palmitoylethanolamine (ATOPA study). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008;22(1):73-82.
  23. Poster data presented at: Winter Clinical Dermatology Conference Hawaii; January 16-20, 2009; Kohala Coast, HI.
  24. Hebert AA, Friedlander SF, Allen DB. Fluticasone Pediatrics Safety Study Group. Topical fluticasone propionate lotion does not cause HPA axis suppression. J Pediatr. 2006;149:378-382. Lebwohl M, Menter A, Weiss J, et al.
  25. www.cybermed.hr

Email facebook twitter LinkedIn gbuzz
Banner