Akne – vrste, uzroci i liječenje

Pored osjetljive kože najčešća dermokozmetička problematika su - akne. Za razliku od mnogih drugih dermatoloških bolesti kod kojih ni u 21. stoljeću, i pored razvijene farmaceutske industrije, još nema djelotvorne farmakoterapije, kod akni su se tijekom vremena pojavile mnoge djelotvorne kombinacije lijekova koji relativno uspješno mogu reducirati njihovu pojavnost. No, da bi rezultati bili što uspješniji i dugotrajniji vrlo je važno biti uporan, pacijenta upućivati na racionalnu farmakoterapiju i pravilnu primjenu lijekova, te koristiti prikladnu adjuvantnu terapiju (dermokozmetiku) uz prilagodbu način života (prehrana, stres).

Općenito se akne prema ozbiljnosti simptoma dijele u 4 skupine:

akne 1. stupnja (blage) sastoje se od mikrokomedona, otvorenih i zatvorenih komedona, uz prisutnost vrlo male upale; akne 2. stupnja (umjerene) tipične su po upaljenim papulama (prištići) uz komedone; akne
3. stupnja (teži oblici acnae vulgaris) tipične su po papulama, pustulama i komedonima uz intenzivnu upalu;
a akne 4. stupnja (vrlo izražene; cistične i nodularne) snažno su upaljene i nodularne, bolne, te uključuju i trup te ostavljaju ožiljke.

Uzroci nastanka akni

Akne su dermatološka patologija koju u uznapredovaloj fazi karakteriziraju upalne promjene na koži, praćene povećanom aktivnošću lojnih žlijezda i hiperprodukcijom sebuma, uz snažnu bakterijsku aktivnost Propionbacterium acnes. Sama patogeneza akni mijenja se od blagih oblika, mitesera – komedona, preko pustula i papula, pa sve do nodulocističnih akni s intenzivnim upalnim obilježjima i posljedičnim stvaranjem ožiljaka kože te postupalnim hiperpigmentacijama. Predisponirana područja su lice, vrat, ramena, dekolte i leđa. Sebum testiran kod osoba s aknama razlikuje se u sastavu od onoga kod osoba s normalnom kožom. Viša razina skvalena i voštanih estera s nižom razinom slobodnih masnih kiselina te s manje linolenske kiselina čine ih gušćima i ljepljivijima, što utječe na veći nastanak folikularnih čepova ispod kojih se „bude" anaerobne bakterije P.acnes.
Akne mogu kod odraslih osoba biti dodatno pogoršane raznim unutarnjim i vanjskim čimbenicima. One su ujedno i genetski problem, te pacijenti vrlo često u obitelji imaju nekog rođaka s anamnezom akni u mladosti. Takvi će pacijenti tijekom života svakako biti skloniji aknama i prijemljiviji za njihove uzročnike nego ostale osobe u sličnim uvjetima.
Aktivnost lojnih žlijezda pod utjecajem je mnogih stimulirajućih čimbenika (triggera) uključujući pubertet, hormonalne fluktuacije, farmaceutske supstancije, stres, uporabu neprikladne kozmetike, potom vrućinu, trenje, vlažnost itd. I neodoljiva potreba za istiskivanjem prištića jedan je od najznačajnijih vanjskih čimbenika koji pogoršavaju stanje akni i potiču razvoj širenja bakterija. Jedan od glavnih krivaca za pojavu akni kod odraslih osoba je neprikladna kozmetika za lice i kosu, koja sadrži mirise i industrijske iritabilne polimere ili sastojke poput natrijevog lauril-sulfata (najčešći surfaktant). Mirisi mogu izazvati kontaktnu alergijsku reakciju koja može potencirati nastanak akni. Regeneratori, lakovi i gelovi za kosu uglavnom sadrže industrijske polimere koji mogu začepiti pore i potaknuti upalni proces. Prištići uz vlasište i akne na bradi (tipične za klijente koji su skloni nesvjesno dirati kosu ili bradu) jasni su pokazatelji korištenja neprikladnih sastojaka za njegu kose (uzročnici akne).  Čak i mnogi vodootporni pripravci, oni otporni na znoj ili razmazivanje, kao i UVA/B filteri mogu u osnovi biti takvi polimeri i trebaju se izbjegavati. Zanimljiva je i sve veća incidencija tzv. klor-akni koje nastaju kada je koža u kontaktu s industrijskim kemikalijama - halogeniranim ugljikovodicima i sredstvima za pranje i čišćenje. Čak postoji mogućnost da pacijent "ponese kući" takvu zagađenost industrijskim kemikalijama, pa da i član obitelji lako dođe u kontakt s odjećom impregniranom takvim kemikalijama.
Najjednostavnije rečeno, 4 važna procesa utječu na nastanak akni:
1. pojačana aktivnost lučenja sebuma i hiperproliferacija sebacealnih žlijezda; 2. hiperkeratinizacija i pojačano odlaganje odumrlih stanica kože unutar sebacealnih folikula; 3. nastanak folikularnog čepa i aktivacija anaerobnih bakterija P. acnes i konačno; 4. upalni proces i stvaranje pustula, papula, nodula ili cista, ovisno o težini i intenzitetu upale. Najčešći uzročnici akni nalaze se u Tablici 1.

Stres – hormoni - akne

Stres koji je danas gotovo nemoguće izbjeći, stimulira nadbubrežnu žlijezdu na proizvodnju hormona stresa - kortizola i još jednog androgenog hormona koji se naziva dehidroepiandrosteron (ili jednostavnije - DHEA). Pojačana razina tih hormona djeluje na intenzivniju sintezu sebuma uz pojačano nakupljanje u porama, te dolazi do opadanja imunološkog kapaciteta kože i potenciranja nastanka upalnih akni. Kada su pacijenti frustrirani zbog sporog liječenja već postojećih akni, to uzrokuje dodatni emotivni stres i potencira pretjeranu aktivnost  sebacealnih žlijezda što još više pogoršava akne („začarani krug").
Akne nastaju i kao rezultat povišenih razina progesterona (uz manjak estrogena) koji snažno stimuliraju lojne žlijezde (sebacealne) na povećanu proizvodnju sebuma. Neke pacijentice mogu biti podvrgnute i kortikosteroidnoj terapiji, npr. prednizonu, kako bi se smanjila hormonalna reakcija potaknutu stresom. No, upravo steroidi mogu potencirati nastanak akni (acne steroides), a njihova dugotrajna primjena ima štetne posljedice na zdravlje. Neki dermatolozi daju pojedinim ženskim klijenticama kao terapiju akni oralne kontraceptive koji sadrže estrogen i progesteron, a smanjuju aktivnost androgena odgovornog za nastanak akni. Premda s jedne strane pomaže, takva terapija može izazvati i nuspojave poput nadimanja, mučnine i povećanog rizika od stvaranja krvnih ugrušaka i inzulta.

Problematika tinejdžera?

Akne više nisu pojam koji se veže isključivo uz pubertet, nego su sve više sastavni dio problematike zrele kože. Sve je više žena koje se s aknama suočavaju i godinama kasnije, pa čak i tijekom menopauze. Glavni razlozi se povezuju s velikim utjecajem hormona stresa na povećanu sintezu muških hormona (tzv. androgena) kao i na hormonalne oscilacije koje se javljaju tijekom perimenopauze i menopauze. Akne pogađaju pacijente neovisno o dobi, spolu ili rasi. Primjerice, prema informacijama Američke dermatološke akademije, više od 17 milijuna Amerikanaca ima postavljenu dijagozu akni. Od tih su 50% odrasle žene, a 25% odrasli muškarci. Zabilježen je veliki porast incidencije akni, a tijekom godina se postupno povećala i srednja dob pacijenata s tom problematikom. Dok je prije bila riječ o prosječnoj dobi od 20,5 godina, danas se ta brojka popela do 26,5 godina i više. Tako 54% žena starijih od 25 godina imaju mjestimične facijalne akne, a to se pripisuje hormonalnim fluktuacijama koje uzrokuju promjene poput povećanog izlučivanja sebuma što ih još pogoršava. Nažalost, slučajevi akni kod odraslih znatno su uporniji nego akne kod tinejdžera. To je pogotovo stresno za one klijente koji su bili pošteđeni akni u tinejdžerskim danima. Koža ne mora biti nužno masna ili sklona aknama, čak može biti i klasična mješovita koža sa suhim zonama na obrazima naspram masne T-zone, no ipak zona brade može biti sklona većim upalnim procesima i podložna nastanku akni. Akne koje se pojave u odrasloj dobi uglavnom su inflamatornog, tj. upalnog tipa, praćene trajnim crvenilom, povećanom osjetljivošću, bolnošću i ožiljcima koji sporo zacjeljuju, uglavnom s manje komedona nego u tinejdžerskoj dobi, no lezije su uglavnom smještene oko usta, na bradi, te u području vrata i donje čeljusti. Tinejdžerski prištići uzrokovani su fluktuacijom hormona u razdoblju adolescencije (kada dolazi do prvog prekomjernog lučenja sebuma) što uzrokuje akne i prištiće u području čela, nosa, brade, obraza, prsa i leđa. Kod odraslih su klijentica hormonalne fluktuacije povezane s mjesečnim ciklusima, menopauzalnom promjenom, diskontinuiranom primjenom kontraceptiva, trudnoćom, dojenjem ili post partum fazom nakon trudnoće.

Liječenje akni

Ukoliko se teži slučajevi ne liječe na vrijeme, može doći do iznimno uočljivog stvaranja ožiljaka i neestetskih hiperpigmentacija trajnog obilježja. No, i manje ozbiljni problemi s aknama mogu uzrokovati nastanak ožiljaka. Srećom, ljekarnicima i liječnicima danas je na raspolaganju plejada dermatoloških pripravaka koji su u kliničkim studijama tijekom proteklih desetljeća imali zadovoljavajuće učinke. Zdravstvenu struku zabrinjava sve veća mogućnost nastanka rezistencije Propionbacterium acnes na najčešće antiobiotike, jer su pacijenti nedovoljno educirani o pravilnoj primjeni lijekova i često dolazi do dugotrajnih subdoziranja. Svakako je na zdravstvenoj struci da i na takvim primjerima upućuje na važnost precizne i pravilne  farmakoterapije. Alternativne grane i klinička aromakologija već nude npr. eterično ulje čajevca kao antibakterijsko rješenje kod rezistencije patogena na konvencionalne antibiotike pri liječenju akni. Farmakoterapijske opcije u liječenju akni mogu se vidjeti u Tablici 2. Često se savjetuje kombinacija lokalnih pripravaka različitih terapeutskih kategorija. Primjerice, sve je zamjetnija uporaba kombinacija benzoil-peroksid + salicilna kiselina (bolje prodiranje BPO u folikul) ili benzoil-peroksid + klindamicin (da se smanji mogućnost nastanka bakterijske rezistencije).

Mješovita, masna i problematična koža

Za pacijente s aknama vrlo je važna pravilno odabrana kozmetika, a i adjuvantna terapija koja će smanjiti potrebu za liječenjem i stabilizirati faze bez upalnih promjena. Kozmetika za problematičnu kožu nije jednakog sastava za tinejdžerske akne i akne u odrasloj dobi, jer potonja zahtijeva i preventivno djelovanje protiv nastanka bora i ne smije kožu dodatno dehidrirati i isušivati, a upravo je to najčešća nuspojava svih aktivnih sastojaka u takvoj kozmetici.
Retinol je možda najbolji odabir za akne u odrasloj dobi, jer ne samo da kontrolira veličinu pora, eksfolira kožu od nakupljenih nečistoća unutar pora, nego i izvrsno potiče sintezu kolagena i hijaluronske kiseline, pa je idealan kao anti-age i anti-akne tretman. Zbog mogućih sistemskih nuspojava (teratogenost retinoida) treba biti pažljiv ako se retinoid predlaže djevojkama u fertilnoj dobi.
Kod dermokozmetike namijenjene koži s aknama ili sklonoj aknama najvažnije je slijedeće: eksfolijacija, protuupalno djelovanje, antibakterijski učinak, inhibicija 5-alfa-reduktaze i matiranje suvišnog sjaja. U Tablici 3. navedeni su važni sastojci u kozmetici namijenjenoj koži s aknama.
Ponudite svojim pacijentima kozmetiku s obilježjima nekomedogenosti (bez sastojaka koji začepljuju pore), oil-free (bez ulja), water-based (preparat baziran na hidrataciji/vodi), gentle surfactants (blaga sredstva za uklanjanje nečistoća i suvišne masnoće) te soap free (bez sapuna). Obavezno savjetujte pacijenticama da koriste mineralni i nekomedogeni make up kako bi izbjegle mogućnost nakupljanja komedogenih sastojaka (ulja, voskovi i sl.) unutar pora te nastanak mitesera.

Hormonalna terapija

Antiandrogena terapija jedna je od češćih sistemskih terapija akni koja sa sobom nosi određeni rizik od nuspojava. Stoga pacijenti uvijek moraju biti pod nadzorom liječnika koji će pratiti krvnu sliku (jetreni enzimi). Naime, proces hormonalnog utjecaja na proizvodnju sebuma uvjetovan je povišenjem dihidrotestosterona. Njega stvara enzim 5-alfa-reduktaza koji djeluje na testosteron. Androgeni (testosteroni) na koje djeluje 5-alfa-reduktaza uzrokuju nastanak dihidrotestosterona koji direktno utječe na povećanu proizvodnju sebuma u stanicama.
S druge strane, mnogi zdravstveni stručnjaci vjeruju da žene na hormonskoj nadomjesnoj terapiji (HRT) zbog kontrolirane razine hormona imaju manji rizik da ponovno proživljavaju iskustva s aknama u odrasloj dobi. U svakom slučaju, s liječnikom treba razmotriti sve opcije u kontroli akni ako je menopauza obilježena njihovom pojavom. Danas je zaista dostupno mnogo drugih opcija i vrlo uspješnih metoda liječenja akni sistemski (antibiotici), lokalno ili instrumentalno (light terapija).

Prehrambene navike i akne

Mit je razbijen! Čokolada ne uzrokuje akne, ali ako se dugoročno i isključivo konzumiraju namirnice koje brzo podižu šećer u krvi, tada su pacijenti na sigurnom putu da pridonesu nastanku upalnih promjena kože. Pored namirnica visokog glikemijskog indeksa (fast-food, šećer, tjestenine...) treba izbjegavajti pretjeranu količinu mliječnih proizvoda (koji se sve više dovode u vezu s aknama). Važno je uzimati antioksidanse (goji, vitamin C, Polypodium leucotomos, šipak, acai...), omega 3-6-9 kiseline (pogotovo gama-linolensku kiselina iz boražine ili noćurka) te kombinaciju cinka i selena.
Mnogi istraživači su potvrdili i povezanost prehrambenih čimbenika i hiperinzulinemije s incidencijom akni, a u dermatološkim krugovima sve je utjecajnija teorija da i mlijeko i mliječni proizvodi utječu na akne (jer se do 90% kravljeg mlijeka na tržištu dobija od gravidnih krava, pa su potrošači izloženi progesteronima, prekursorima dihidrotestosterona, prolaktina i mnogim drugim hormonima u mlijeku).
U literaturi se kao važni čimbenici protiv pojave akni navode probiotici, probavna vlakna, folna kiselina, nikotinamid i krom.

Literatura:

1. Therapeutic Challenges and New Approaches to the Patient With Acne,  Supplement,  Skin & Allergy News, Elsevier Office of Continuing Medical Education, 2008.
2. Acne- Seminar, The International Dermal Institute, 2009.
3. Acne Therapy, Supplement to the Acne Drug Comparison Chart, RxFiles, Health Region (SHR), Saskatoon, March 2007.
4. Baumann L., Cosmetic Dermatology 2nd Edition, McGraw Hill, 2008.
5. http://www.skincarephysicians.com/acnenet/
6. www.aad.org