Tretmani nakon ljeta

Dani ljetnih godišnjih odmora su za nama, a većina osoba smatra kako je s njima prestala i svaka potreba za zaštitom kože od izlaganja suncu. Ali upravo suprotno - tek sada je pred zdravstvenim stručnjacima izazovno razdoblje: kako savjetovati pacijente da zaborave na „kampanjsku" njegu kože i u istom tempu nastave voditi računa o njezinom zdravlju i njezi. Osobito je potrebno obratiti pažnju na one pacijente koji su se vrlo često prepuštali ljetnim izazovima i zaboravljali se redovito pridržavati preporučenih mjera zaštite od sunca (a takvih je prema nekim podacima iz stručnih publikacija gotovo 80%). Već tijekom prvog susreta s pacijentima lako je primijetiti kako su ljetni dani ostavili traga na njihovoj koži. Osim „brončane" preplanulosti i sunčanih pjegica, na koži je moguće uočiti pojavu sljedećih vidljivih znakova fotooštećenja koje variraju od isključivo neestetskih, sve do po život opasnih: dehidriranu kožu, solarne hiperpigmentacije/ melazme, grubi i beživotni ten, fotodermatoze, hiperkeratoze, istaknute borice, sumnjive madeže i patološke promjene (aktiničke keratoze, bazocelularne i skvamozne karcinome, a u najlošijem ishodu – maligne melanome).
Pacijenti vrlo često posegnu za neprikladnim kućnim kozmetičkim tretmanima i neodgovarajućim agresivnim sastojcima, što može dodatno narušiti integritet i zdravlje kože, pa je vrlo važno informirati zdravstvene stručnjake o smjernicama za njegu kože nakon ljeta i o sastojcima koji će poboljšati njezin izgled i zdravlje. Uobičajeni pokazatelji fotooštećene kože, na temelju kojih je potrebno predložiti pacijentima specifične tretmane, mogu biti dehidrirana koža, ljuštenje, uočljivost „zadebljanih" hiperkeratoza na licu (osobito na području čela), žućkasti i umoran ten, brojne pjegice ali i solarne hiperpigmentacije, neelastična i ovješena koža, dilatirane i uočljivije kapilare (teleangiektazije), crvenilo i iritacije, a kod problematične kože pojačane akne, intenzivnije upale itd. Osim UV zračenja, visoka temperatura, pijesak, znoj, boravak u egzotičnoj prirodi i izloženost nekim biljnim vrstama (moguće fitodermatoze), neprikladna sintetska odjeća i pogrešno  odabrana kozmetička sredstva dodatni izvor iritacija kože i narušavanja njezine homeostaze. Vrlo kratkim razgovorom brzo se može „otkriti pravi krivac" za dermatološko-kozmetičke probleme te je na taj način lakše dati ispravan savjet o njezi kože nakon ljetnih dana.
Neumjereno UV zračenje djeluje na kožu tako da mijenja i oštećuje strukturu DNA, našeg genetskog materijala, što posljedično uzrokuje promjene i disfunkcionalnost na nekoliko razina: dolazi do abnormalne sinteze melanina (hiperpigmentacije), poremećena je dinamika sinteze kolagena i elastina u dermisu/vezivnom tkivu (preuranjeni nastanak bora), aktiviraju se štetni učinci enzima matriksnih metaloproteinaza, pojačan je nastanak slobodnih radikala koji potiču niz kaskadnih upala u stanicama (kože). Mutacijom DNA potiče se i lančani nastanak patoloških promjena na koži (aktiničke keratoze, sve do malignog melanoma).

Eksfolijacija/ poticanje obnavljanja kože

Intenzivno sunce je za nama i sada je prilika da se započne s tretmanima koji se inače zbog moguće hipersenzitizacije kože i dugoročnih iritacija ne bi smjeli primjenjivati tijekom sunčanih dana. Eksfolijacija ili piling pomoći će pacijentima da ubrzano uklone višak odumrlih stanica epidermisa i pripreme je za daljnje korake i revitalizaciju. Taj korak uvijek savjetujte pacijentima kao osnovu svake njege, a pogotovo nakon ljeta, kada se stanice ubrzano dijele kako bi u „obrambene svrhe" stvorile fizičku barijeru od UV zračenja. Ujedno će svaki aktivni kozmetički sastojak nakon eksfolijacije imati bolju apsorptivnu sposobnost, a samim time i bioraspoloživost (i učinak).

Posebna pažnja posvećuje se pacijentima s iznimno ljuskavom kožom, hiperpigmentacijama, aknama, keratosis pilaris, uočljivim borama i hiperkeratinizacijama ili onima osunčanog tena koji žele održati/produžiti boju sredstvima za samotamnjenje. Vrlo česta primjena ljetnih nijansi dekorativne kozmetike (tzv.bronzera i shimmera) uzrokuje nakupljanje pigmenata unutar folikula i začepljenje pora, pa je stoga redovna eksfolijacija vrlo važna. Idealni su kemijski eksfolijensi u koncentracijama dostupnim u kozmetici s posebnom namjenom, pogotovo hidroksi kiseline, poput AHA (glikolna, mliječna, limunska, fitinska) ili BHA (salicilna). Svaki od tih sastojaka može biti formuliran počevši od sredstava za čišćenje, tonika, pa sve do krema, seruma i lokalnih tretmana. Često se radi mehaničkog učinka dodaju i PET mikrozrnca ili usitnjene sjemenke raznih biljnih vrsta (jojoba, bambus, marelica...). Uvijek je potrebno izbjegavati područje oko očiju i voditi računa o primjeni kod trudnica i dojilja.
Izvan ljekarničkog portfolia, u slučaju potrebe za intenzivnim tretmanima, dermatolog će vjerojatno savjetovati farmakološko-instrumentalne kombinacije i snažneeksfolijense poput retinoida, trikloroctene kiseline (TCA), fenola ili Jessnerove otopine, ili pak primjenu dermoabrazije ili light terapije (laser, IPL).

Velika je vjerojatnost da će i pacijenti s osjetljivom kožom, upaljenim aknama ili rozacejom potražiti za sebe eksfolijativno rješenje, no izbjegavajte hidroksilne kiseline s potencijalno iritabilnim profilom i predložite im rješenje poput polihidroksi kiselina (iznimno popularni eksfolijensi za osjetljivu kožu) ili mliječne kiseline u nižim koncentracijama, kao i magnezijev askorbil fosfat (MAP) za vrlo blagi kemijski piling osjetljive kože. Za osjetljivu kožu (takav je najveći broj pacijenata koji dolaze u ljekarnu) također su idealni i enzimatski pilinzi na bazi enzima papaina i bromelaina. U slučaju upaljene ili osjetljive kože uvijek se savjetuje izbjegavati „trenje" uzrokovano mehaničkim pilinzima. Da prirodno i organsko ne znači uvijek i sigurno, potvrđuje i činjenica da vodeći dermatološki stručnjaci za osjetljivu kožu ne preporučuju primjenu nepravilnih mehaničkih čestica u pilinzima (npr usitnjene fitosjemenke), zbog rizika od mikroposjekotina i oštećenja kapilarica uslijed oštrih i nepravilnih rubova.

Dehidrirana koža, ljuskanje, kseroza

Dehidrirana, kserozna ili suha koža koja se ljuska i ponekad nakon tuširanja svrbi, česta je pritužba pacijenata u ljekarnama nakon ljeta, što ujedno može biti i psihološki vrlo frustrirajuća pojava. Sunce i more kao i visoke temperature, narušavaju hidrolipidnu barijeru kože te povećavaju transepidermalni gubitak vode, što uzrokuje navedene i neugodne dermatološke simptome. Istraživanja su pokazala i kako UV zračenje inhibira enzime koji sudjeluju u sintezi ceramida – vrlo bitnih elemenata barijere kože. Kompromitirana hidrolipidna barijera otvara mogućnost iritacije, superinfekcija i upala, ali i dehiracije kože, što može potaknuti i ubrzati nastanak bora.
Savjet pacijentima - tijekom tuširanja napraviti blagi piling tijela i ukloniti odumrle stanice, osim kod osjetljive i nadražene kože koja svakako treba izbjegavati bilo kakvu vrstu trenja. Neka preparat za tuširanje, radi mehaničke eksfolijacije kože i eventualno niže koncentracije hidroksikiselina (osobito kod keratosis pilaris ili „guščje kože"), sadrži pravilna PET zrnca, u svrhu omekšavanja kože i redukcije folikularnih ispupčenja. Budući da je koža tijela kod kompromitirane barijere vrlo osjetljiva, u sastavu treba izbjegavati agresivne sulfatne surfaktante kao što su natrijev lauril sulfat i sl., a koristiti vrlo blage sastojke za čišćenje s ujedno hidratacijskim učinkom poput kokoamidopropil-betaina ili fitosaponina. Nakon ljeta, sastojci poput humektansa, lipida, emolijentnih ulja i okluziva su imperativ u sredstvima za tuširanje i u kasnijoj njezi, kako bi se smanjila daljnja dehidracija kože. Za maksimalni učinak uvijek se savjetuje odmah nakon tuširanja (ili umivanja) nanijeti hidratantni losion ili kremu, kako bi se hidratantni sastojci bolje i brže apsorbirali i zadržali u koži. Kod osjetljive, atopične ili kože sklone svrbežu, preporučuje se uporaba losiona koji sadrže ekstrakt zobi (beta glukan, avenantramidi), omega 3 i 6 masne kiseline, bakar i cink, polidokanol, ursolnu kiselinu ili ureu, koji će kožu omekšati i iznimno učinkovito umiriti.

Hiperpigmentacije

Sinteza melanina u uobičajenim je uvjetima odgovorna za stvaranje „barijere" od UV zračenja i zaštitu DNA kože. Pretjerano izlaganje suncu uzrokuje pojavu diskoloracija kože, osobito na licu, ramenima i dlanovima/rukama, jer su najizloženiji suncu. Danas mnoge žene traže savjet stručnjaka zbog neestetskih hiperpigmentacija, a jedan od mogućih uzroka je promjena hormonalnog statusa. Peroralni kontraceptivi, hormonska nadomjesna terapija u menopauzi, oscilacije hormona štitnjače i/ili nadbubrežne žlijezde, trudnoća (promjena koncentracije estrogena/progesterona) mogu potaknuti dodatnu pojavu tamnih mrlja i nastanak tzv. kloazmi ili melazmi. Pacijenticama s takvim tegobama moguće je pomoći na nekoliko načina. Kod blažih hiperpigmentacija, eksfolijacija kemijskim pilinzima je sasvim dovoljna (oprez u odabiru sastojaka kod trudnica), no u slučaju intenzivnijih mrlja preporučljivo je uputiti pacijente dermatologu koji će sugerirati tretman IPL-om ili laserom, uz primjenu intenzivnijih eksfolijativnih metoda. Potražite i sastojke poput vitamina C ili magnezijevog askorbil fosfata (MAP) koji posvjetljuje postojeće mrlje, ili pak retinol/ retinil-palmitat (najbolje s postupnim otpuštanjem) koji će ujedno stimulirati dubinsku regeneraciju stanica kože i djelovati eksfolijativno, te umanjiti znakove fotostarenja kože. UV zaštita je obvezna tijekom cijele godine kod pacijenata sa sklonošću hiperpigmenatacijama. Od sastojaka koji će blokirati nastanak novih melanoza, potražite hidrokinon u nižim koncentracijama (premda je diskutabilan, dermatolozi ga se „ne odriču"), niacinamid (derivat vitamina B3), arbutin, soju, azelaičnu kiselinu, dioičnu kiselinu, ekstrakt brokule, ergotionein (ekstrakt nekih gljiva), itd. Idealan sastojak je ekstrakt Polypodium leucotomosa koji je čak indiciran kod pacijentica s melazmama i vitiligom zbog normalizacije sinteze melanina, a ujedno djeluje antioksidativno. Pacijenticama koje koriste make-up može se preporučiti višefunkcionalni preparat sa UV zaštitom (nove diskoloracije), uz korektivnu (camouflage) terapiju.

Fotodermatoze i upalne reakcije

Sve više pacijenata pri kratkom kontaktu sa suncem razviju crvenilo (osjetljivi fototipovi), a sve češće su i fotoalergijske i fototoksične reakcije. Izlaganje UV zračenju dokazano suprimira imunološki sustav, a opekotine od sunca uzrokuju otpuštanje citokina (proinflamatornici). Stogu kožu treba njegovati protuupalnim sastojcima (alantoin, aloesin, bisabolol, epigalokatehin galat EGCG iz zelenog čaja...) i antioksidansima (ergotionein, tokoferol-vitE, sulforafan iz brokule...). Peroralno se predlažu kao dodatak prehrani astaksantin, likopen, zeleni čaj i beta-karoten u umjerenim dozama, ali je Polypodium leucotomos napravio pravu revoluciju u peroralnoj fotozaštiti (otkrio ga je dr.Fitzpatrick, „otac fototipova" u dermatologiji). S obzirom da djeluje i na razini imunološke supresije Langerhansovih stanica, koja je znatno umanjena, pripisuje mu se i antitumorska aktivnost. Kombinacija hijaluronske kiseline, beta glukana i alginata izvanredno umiruje iritiranu kožu, dok je vitamin E već neizostavni dio svih linija za njegu kože sklone upalnim reakcijama.
Akne su također upalna promjena. Premda su ljeti manje vidljive, hiperkeratinizacija i povećana sekrecija sebuma tijekom ljeta dovode do povećanog začepljenja folikula, što pogoduje razvoju bakterija P.acnes i nastanku akni (papula i pustula). Stoga (ukoliko su već „zgriješili") pacijentima treba savjetovati da odmah nakon ljeta provedu temeljitu eksfolijaciju blagim kemijskim ili enzimatskim pilinzima koji će „otopiti" keratinske čepove i ukloniti višak odumrlih stanica epidermisa. UV zračenje inicijalno suši masnu kožu, ali ona to vrlo brzo kompenzira još intenzivnijom aktivnošću lojnih žlijezda, što nakon ljeta rezultira još masnijom kožom i većim rizikom od nastanka akni.

Koži s aknama potrebni su nakon ljeta sastojci poput gliciretične kiseline (antiinflamatorno djelovanje), nordihidrogvajaretinske kiseline (kontrola razvoja bakterija i hiperkeratinizacije epidermisa), salicilne kiseline i sumpora (keratolitik), niacinamida (umanjuje upale, ali i postupalne mrlje), uz kombinaciju s medikacijama prema preporuci dermatologa (benzoil peroksid, antibiotska terapija, retinoidi, itd...). Uvijek se savjetuje kombinacija liječenja i tretmana kod dermatologa i korištenja prikladne kozmetičke terapije, uz kontrolu sastojaka kod ljekarnika.
Za takav tip kože poželjno je da u kozmetičkom preparatu budu sadržanee apsorbirajuće mikrosfere koje će upijati suvišak sebuma koji se tijekom dana stvara pojačanom aktivnošću lojnica.

Preuranjeno starenje kože

Kako tretirati kožu da ona zaista zadrži svoj ljetni „sjaj", a da ujedno bude zdrava? Tretmani za preuranjeno ostarjelu kožu usmjereni su na primjenu koncentriranih seruma (kozmetika s posebnom namjenom) koji sadrže veće koncentracije vitamina i ostalih aktivnih sastojaka. Njihova je namjena da lokalnom primjenom „uspore" kronološki sat i poprave donekle nastala fotooštećenja. Usmjerite svoje pacijente na serume ili kreme s hijaluronskom kiselinom, koja je fiziološki prisutna u koži, a na koju UV zračenje ima negativni učinak. Retinol i retinoidi spadaju u „najpopularniji" arsenal dermatologa širom svijeta. U OTC preparatima retinol i retinil palmitat postižu blage ali vidljive učinke eksfolijacije, stimulacije sinteze kolagena, elastina i glikozaminoglikana, umanjivanje vidljivosti bora, itd., dok potentni retinoidi kao lijekovi (osobito tretinoin) predstavljaju nezamjenjivu medikaciju, osobito u redukciji znakova fotoostarjele kože.

Premda retinoidi imaju priličan broj nuspojava, jer izazivaju iritacije i povećavaju osjetljivost kože na sunce, jesensko sunce je znatno blaže nego ljetno a temperature su manje ekstremne, što znači da je pravo vrijeme za preporuku ovakve terapije (kod dermatologa), uz odabir kozmetičkog preparata s retinolom. Alternativa su preparati s hidroksi kiselinama. Današnja tehnologija omogućava kombinacije retinola s mnogim drugim aktivnim sastojcima (vitamin C, vitamin E, antioksidansi poput polifenola ili koenzima Q10, peptida, itd.). Od ostalih sastojaka preporučuju se ekstrakt masline (Oleosin), zeleni ili bijeli čaj, soja (zrelija koža), ferulična kiselina, oligopeptidi (relaksacija kože i depigmentacija, ovisno o strukturi), itd.

I ne zaboravimo, ljeto je iza nas, ali UV zračenje je prisutno svaki dan. Danas je općepoznato kako je UV zračenje sveprisutno tijekom cijele godine, nešto manje intenzivno zimi nego u ljetnim mjesecima. Zato je uputno upozoravati pacijente da se ne zavaravaju i ne odbacuju tako brzo kozmetičke preparate za zaštitu od sunca!

Literatura

1. Bujanić A., Zbornik radova DERMACON- 1.Hrvatski kongres kozmetologije i kozmetičke dermatologije, Zagreb, 2009.
2. Ceilley R., Cole,C., Draelos Z.D., Berson D.S.; Highlights Of A Roundtable Discussion: Photoprotection- Recent Advances In Sunscreen Stability; Elsevier International Medical News Group; Atlanta, 2005.
3. Bronaugh RL, Maibach HI, Primary irritant, allergic contact, phototoxic and photoallergic reactions to cosmetics and tests to identify problem products; Fros P, Horwitz S, Principles of Cosmetics for Dermatologists; St.Louis, Mosby 1982.
4. Halliwell B, Aruoma OI, DNA damage by oxygen derived species: Its measurement in mammalian systems, FEBS Lett 281:9, 1991.
5. Wiseman H, Halliwell B, Damage to DNA by reactive oxygen and nitrogen species: Role in inflammatory disease and progression to cancer, Biochem J, 313:17, 1996.
6. Conner EM, Grisham MB, Inflammation, free radicals and antioxidants, Nutrition, 12:274, 1996..
7. Berardesca E, Distante F, Vignoli GP, Osesajo C, Green B, Alpha hydroxyl acids to modulate stratum corneum barrier function, Br J Dermatol, 137 (6):934, 1997.
8. Brody HJ: Chemical Peeling and Resurfacing, 2nd ed., New York, Mosby-Yearbook, 1996.
9. Chernosky CE:Medical aspects of dry skin, J Soc Cosmet Chem 65:376, 1976.
10. Baumann L, Cosmetic Dermatology-Priniples and Practice, The McGraw Hill Companies, New York, 2009.
11. Perricone NV: The photoprotective and antiinflamatory effects of topical ascorbyl phosphate, J Geriatr Dermatol, 1:5, 1993.
12. Phillips Nm Conte Jm Chen Yj, Natrajan P, Keller T, Givant J, Taw M, Tuason M, Dulaj L, Leonardi D, Beneficial regulation of matrix metalloproteinases and their inhibitors, fibrillar collagens and transforming growth factor-by Polypodium leucotomos, directly or in dermal fibroblasts, ultraviolet radiated fibroblasts, and melanoma cells; Arch Dermatol Res, March 2009.
13. Kligman L, Kligman Am, Photoaging- Retinoids, Alpha Hydroxy Acids, and Antioxidants, In: Gabard B, Elsner P, Surber C, Treffel P., Dermatopharmacology of Topical Preparations, New York, Springer, 2000.