Fotosenzitivne reakcije na lijekove

Email facebook twitter LinkedIn gbuzz
Autorica članka: Maja Pogačić Makek, mag.pharm., univ.mag. dermatofarmacije i kozmetologije

Neki bezreceptni lijekovi, pedesetak skupina receptnih lijekova, razni magistralni pripravci, ulja, masti i kreme, tonici, sirupi, parfemi i dezodoransi kao i neki vitaminski i drugi pripravci mogu uzrokovati fototoksične i fotoalergijske reakcije

Fotosenzitivne reakcije na lijekove

 

Primjena određenih lijekova uz istodobnu izloženost sunčevom i/ili umjetnom izvoru ultraljubičastog/vidljivog zračenja može rezultirati nuspojavama fotoosjetljivosti kože. Primjena fotosenzibilizirajućeg lijeka bez izloženosti ultraljubičastom/vidljivom zračenju nije dovoljna za razvoj nuspojava fotoosjetljivosti.

Nuspojave fotoosjetljivosti javljaju se kod bolesnika različite dobi, no češće su kod odraslih nego kod djece. Stupanj fotoosjetljivosti varira među pojedincima. Različiti čimbenici utječu na značajke reakcija fotoosjetljivosti. Primjerice, doza i način primjene lijeka; količina, spektar i prodiranje zračenja u kožu; debljina rožnatog sloja, pigmentacija i status imunološkog sustava bolesnika (nuspojave fotoosjetljivosti češće se javljaju kod bolesnika narušenog imunološkog sustava). Nuspojave fotoosjetljivosti mogu varirati od blagih do kroničnih, ovisno o osjetljivosti pojedinca. Lokalizirane kožne nuspojave upućuju na topikalno primijenjeni fotosenzibilizirajući lijek, dok nuspojave koje zahvaćaju relativno veliku površinu kože upućuju na sistemski primijenjen fotosenzibilizirajući lijek.

Reakcije fotoosjetljivosti dijele se na fototoksične i fotoalergijske dermatoze. Osim nekih bezreceptnih lijekova i pedesetak skupina receptnih lijekova, fototoksične i fotoalergijske neželjene reakcije posredovane sunčevom svjetlošću mogu jednako tako uzrokovati i razni magistralni pripravci, ulja, masti i kreme biljnog, životinjskog i kemijskog podrijetla naneseni na kožu, ali i tonici, sirupi, parfemi i dezodoransi kao i neki vitaminski i drugi pripravci koji se uzimaju oralno te nakon resorpcije iz probavnog sustava prodiru u druga tkiva, organe i kožu. Svima im je zajedničko da u svom sastavu imaju fotosenzibilizirajuće tvari koje potiču hiperreaktivnost, odnosno preosjetljivost kod izlaganja UV zračenju koje bi koža normalne osjetljivosti dobro podnijela. Posljedično, na koži izloženih dijelova tijela (udovi, lice, vrat) može nastati upalna reakcija nalik opeklinama od sunca sa simptomima akutnog dermatitisa – otok tkiva, crvenilo, plikovi, pa čak i mjehuri. Moguć je i razvoj kronične hiperpigmentacije na zahvaćenim dijelovima kože zbog fototoksične reakcije između djelatne tvari lijeka i njezinih metabolita sa stanicama kože, nakon apsorpcije određenih valnih duljina sunčeva spektra.

 

Fototoksične dermatoze

Nuspojave fototoksičnosti javljaju se na izloženim dijelovima kože, što najčešće obuhvaća lice, vrat i ruke. Takve nuspojave najčešće se manifestiraju u obliku jake sunčeve opekline, a javljaju se kod bolesnika koji su primili kritičnu dozu fotosenzibilizirajućeg lijeka u kombinaciji s kritičnim intenzitetom UV zračenja. Lijekovi s rezonantnom dvostrukom vezom ili aromatskim prstenom u strukturi molekule, imaju izraženi potencijal za izazivanje takvih reakcija. Primjerice sulfonamidi, tetraciklini, fenotiazini, amiodaron i brojni drugi lijekovi mogu uzrokovati nuspojave fototoksičnosti.

Zračenje valnih duljina UVA dijela spektra aktivira većinu fotosenzibilizirajućih lijekova, dok samo neke lijekove aktivira zračenje valnih duljina UVB dijela i vidljive svjetlosti. Mehanizam oštećenja stanica kože vrlo je složen i uključuje brojne procese. Apsorpcijom i prijenosom energije UV zračenja, mijenja se molekula lijeka najčešće mehanizmima izomerizacije, pucanja dvostrukih veza ili oksidacije. Međudjelovanjem UV zračenja i fotoosjetljive molekule u prisutnosti kisika mogu nastati slobodni radikali. Produkti nastali takvim mehanizmima oštećuju lipide staničnih membrana, aminokiseline proteina i dušične baze nukleinskih kiselina. U slučajevima u kojima su zasićeni različiti enzimski i neenzimski zaštitni stanični mehanizmi, štetni produkti nastali fotoaktivacijom lijeka oštećuju stanice kože i potiču stvaranje posrednika upale (prostaglandine, citokine, kemokine) što u konačnici rezultira oštećenjem kože. Fototoksična reakcija javlja se nekoliko minuta do nekoliko sati nakon izlaganja suncu. Intenzitet joj se povećava ovisno o dozi fotosenzibilizirajućeg lijeka, a simptomi dosežu svoj vrhunac 24-48 sati od prvotne izloženosti. Kliničko poboljšanje javlja se 48-96 sati od pojave prvih simptoma.

Učestalost fototoksičnih reakcija veća je od učestalosti fotoalergijskih reakcija. Akutna reakcija započinje edemima, eritemima i pojavom jake sunčeve opekline, a u težim su slučajevima prisutni mjehuri i bule. Oštećenja kože zacjeljuju uz sekundarnu hiperpigmentaciju koja nestaje za nekoliko tjedana do mjeseci.

Lokalno primijenjene fotosenzibilizirajuće tvari primarno oštećuju keratinocite u epidermisu, površinskom sloju kože, dok se štetno fototoksično djelovanje sistemski primijenjenih lijekova više očituje na mastocitima i endotelnim stanicama dubljih slojeva kože. Jačina upalne reakcije i nastale promjene proporcionalne su količini fotosenzibilizirajuće tvari i intenzitetu djelovanja UV zraka na izloženu kožu. Osim lijekova fototoksičnog djelovanja, uzrok takve upale mogu biti i lokalno aplicirani parfemi, sapuni i slični kozmetički proizvodi koji nakon strukturalnih promjena, potaknutih UV zrakama, postaju senzibilizirajuće tvari za kožu.

Na popisu od više od pedesetak danas poznatih fototoksičnih lijekova za koje je dokazano da kao neželjenu reakciju mogu imati fotodermatitis, najčešće se, prema prijavama nuspojave fototoksičnosti, prepoznaju razni antibiotici (tetraciklini, ciprofloksacini...) koji se široko koriste u terapiji urogenitalnih i respiratornih infekcija, zatim antimalarici (klorokin), lijekovi protiv gljivica, neki diuretici, NSAID, lijekovi za terapiju akni i dijabetesa te antidepresivi, antipsihotici, antihistaminici, antiaritmici i drugi.

Liječenje fototoksičnog dermatitisa ovisi o obujmu i stupnju promjena na koži i općem stanju pacijenta. Lokalno se primjenjuju protuupalni oblozi i kreme, tj. emulzije i/ili sistemski kortikosteroidi, uz oralnu terapiju antihistaminicima. U preventivnom smislu vrlo je važno pacijenta na vrijeme upozoriti na moguće štetno djelovanje potencijalno fototoksičnog lijeka pri duljem izlaganju sunčevim zrakama, odnosno na pojavu neželjene reakcije kao i na posljedice u vidu pojave hiperpigmentacija, te mu savjetovati da se tijekom dana maksimalno zaštiti od sunčeva svjetla od 9-20 sati. To osobito vrijedi za djecu, trudnice i kronične bolesnike.

 

Fotoalergijske dermatoze

Fotoalergijske reakcije manje su česte u odnosu na fototoksične reakcije. Javljaju se kod bolesnika koji su istodobno izloženi UV zračenju i fotoalergijskom lijeku, pri čemu imunosni sustav reagira na fotoaktivnu tvar uz razvoj upale. Kritična doza lijeka s fotoalergijskim potencijalom i UV zračenja koja će uzrokovati fotoalergijsku reakciju značajno je manja u odnosu na znatno veće kritične doze potrebne za fototoksične reakcije. Fotoalergijske reakcije mogu nastati i lokalnom i sustavnom primjenom lijeka. Rezultat su odgovora imunološkog sustava i zahtijevaju početno senzibilizacijsko razdoblje. Akutna, subakutna i kronična erupcija javlja se 24-48 sati od ponovnog izlaganja suncu ili lijeku, a kod nekih ljudi može se javiti i do 14 dana od izlaganja. Simptomi su slični simptomima fototoksične dermatoze: svrbež, crvenilo, mjehurići. Promjene su prolazne i nestaju ubrzo nakon prestanka uzimanja lijeka ili nekog drugog sredstva koje sadrži fotoalergen. Međutim, ako se bolest ne prepozna i lijek (ili neko drugo sredstvo) nastavi uzimati, promjene će se ponovno javiti pri svakoj sljedećoj primjeni, s time da bolest može prijeći u kronični stadij uz razvoj kronične hiperpigmentacije i zadebljanja kože.

Za razliku od fototoksične reakcije, fotoalergijska reakcija se ne javlja pri prvom kontaktu s lijekom fotoalergijskog potencijala. Nakon prvotnog izlaganja određenom fotoalergenu, slijedi razdoblje inkubacije tijekom kojeg se razvija imunološka memorija, a fotoalergijska reakcija javlja se tek pri ponovnom kontaktu s fotoalergijskim lijekom. No, ako se bolesnik prethodno senzibilizirao molekulom slične strukture, fotoalergijska reakcija može se razviti već pri prvom kontaktu s fotoalergijskom molekulom.

Fotoalergijske reakcije obično zahvaćaju područja kože koja su izravno izložena sunčevom zračenju, a u težim slučajevima mogu zahvatiti i neizložene dijelove kože. Osobe koje su razvile fotoalergijsku reakciju na određeni lijek, trebale bi njegovu primjenu u potpunosti izbjegavati. Takve reakcije češće se javljaju kod muškaraca nego kod žena. Najčešći poznati fotoalergeni nalaze se u kozmetičkim proizvodima, sapunima, parfemima, kremama za zaštitu od sunca, dezinficijensima i nekim skupinama lijekova kao što su antidijabetici, diuretici, laksativi, psihofarmaci i lijekovi protiv gljivica. Dijagnoza se temelji na dobro uzetoj anamnezi, fizikalnom pregledu, patohistologiji i fototestiranju, dok je liječenje slično onome kod fototoksičnog dermatitisa.

 

Antimikrobni lijekovi

Antimikrobni lijekovi, najviše tetraciklini, ali i fluorokinoloni i sulfonamidi, mogu uzrokovati fotosenzitivne reakcije. Vrlo se često propisuju tetraciklin i doksiciklin, a uzrok su fototoksičnih dermatoza. Fototoksične reakcije na doksiciklin uključuju foto-oniholizu (odvajanje nokta od ležišta ili gubitak nokta), pseudoporfiriju (bulozna fotosenzitivnost, pojačana fragilnost kože) i solarnu urtikariju. Fluorokinoloni mogu izazvati reakcije na koži, u obliku blagog eritema, pa sve do pojave jakih bula. Od sulfonamida, navedene reakcije može izazvati trimetoprim koji se primjenjuje u kombinaciji sa sulfametoksazolom. Izoniazid i pirazinamid koji se koriste u liječenju tuberkuloze, kao i ciprofloksacin, također mogu dovesti do fotosenzitivnih reakcija. Cefotaksim u kombinaciji s UV zračenjem može kod osjetljivih pojedinaca izazvati teleangiektazije, a ceftazidim može povećati podložnost opeklinama od sunca.

 

Nesteroidni protuupalni lijekovi

Diklofenak, ibuprofen, indometacin, ketoprofen, naproksen i piroksikam često su propisivani lijekovi koji su povezani s fotosenzitivnim reakcijama. Reakcije se najčešće manifestiraju kao edem, eritem, crvenilo i mjehurići na koži. Benzidamin se primjenjuje za liječenje oralnog i genitalnog mukozitisa te može izazvati fotoalergijski dermatitis. Ketoprofen je uzrok fotoalergijskih reakcija u 80% slučajeva izazvanih topičkim NSAID-om, a reakcije se pojavljuju u obliku edema, bula ili dermatitisa.

 

Antifungici

Neki antifungalni lijekovi poput grizeofulvina, vorikonazola, itrakonazola i ketokonazola također mogu biti uzrokom fotosenzitivnih reakcija. Velik broj slučajeva povezan je s primjenom vorikonazola kao dugotrajne profilaktičke terapije kod imunokompromitiranih stanja. Prekidom primjene vorikonazola, simptomi se povlače, no zabilježeni su slučajevi razvoja karcinoma skvamoznih  stanica na mjestima koja su prethodno bila zahvaćena fotosenzitivnim reakcijama. Isto se javlja i kod pacijenata na terapiji psoralenima, koji su nakon primjene bili izloženi UVA zračenju (PUVA terapija) npr. u sklopu liječenja psorijaze.

 

Antihipertenzivi i antiaritmici

Kod antihipertenziva, posebice tiazidskih diuretika, hidroklorotiazid se pokazao kao najčešći uzrok fotosenzitivnih reakcija u obliku opeklina od sunca, eritema i dermatitisa. ACE inhibitori - kaptopril, ramipril, kvinapril i enalapril također su pokazali fotosenzitivna svojstva. Zabilježen je i slučaj fotosenzitivnosti uzrokovan valsartanom. Amlodipin i nifedipin (blokatori kalcijevih kanala) kao i amiodaron (antiaritmik) također pokazuju fototoksične reakcije. Najčešća reakcija su trnci i peckanje na koži koja je bila izložena sunčevu zračenju. Karakteristična plavosiva hiperpigmentacija opaža se kod 1-2% pacijenata na toj terapiji nakon dugotrajne izloženosti. Simptomi nestaju nekoliko mjeseci nakon prestanka upotrebe lijeka, ali postoje i slučajevi stalnih reakcija.

 

Antipsihotici i antidepresivi

Gotovo svi fenotiazini poput klorpromazina, imaju svojstva fotosenzitivnosti. Pacijenti na terapiji klorpromazinom mogu razviti jake opekline od sunca te lihenoidne i bulozne reakcije. Dugotrajna izloženost visokim dozama može uzrokovati sivkastu do blago ljubičastu hiperpigmentaciju. Triciklički antidepresivi kemijski su srodni fenotiazinima te također uzrokuju fotosenzitivne reakcije. Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina trenutno su najpropisivaniji antidepresivi, te, također, mogu uzrokovati fotosenzitivne reakcije.

 

Mirisne tvari

Mošus i 6-metilkumarin su tvari koje najčešće uzrokuju fotoalergijske reakcije i hiperpigmentacije na područjima vrata i oko uha.

 

Bolesti

Bolesti kao što su sistemski lupus eritematozus i porfirija mogu uzrokovati stvaranje fotosenzibilizirajućih tvari u tijelu i pojačanu osjetljivost kože na sunčevo zračenje koja nakon izlaganja suncu reagira crvenilom i osipom.

 

Ostale tvari

Prirodne tvari također mogu izazvati oštećenje kože. Eterična ulja citrusa bogata kumarinima (bergamot, limun, naranča, mandarina, limeta) treba izbjegavati barem 12 sati prije izlaganja suncu. Mogu izazvati fototoksične reakcije i ostaviti hiperpigmentacijske mrlje. Pripravci gospine trave, bilo da se radi o oralnom preparatu ili o uljnom maceratu (kantarionovo ulje) također su fototoksični, te se ne preporučuju upotrebljavati prije sunčanja.

Trave sadrže furanokumarine koji također mogu uzrokovati reakcije fotoosjetljivosti, što se često očituje crvenilom i plikovima kod djece koja se igraju na travi ili osoba koje kose travnjake. U većini slučajeva zaostaju smeđe mrlje na koži.

Hrana bogata psoralenima (celer, mrkva, limeta, smokva, peršin)u dodiru s kožom  može izazvati pojačanu fotoosjetljivost kod izlaganja suncu.

 

Liječenje

Najvažniji koraci u liječenju fotoosjetljivih reakcija su prepoznavanje i prekidanje uzimanja lijeka koji je uzrokovao fotoosjetljivost. Ako je propisan lijek koji može uzrokovati fotoosjetljivost, treba izbjegavati dulje izlaganje suncu, koristiti preparate za zaštitu od sunca te nositi odgovarajuću zaštitnu odjeću.

Ako su se već pojavile kožne reakcije, vlažni hladni oblozi mogu ublažiti crvenilo i žarenje, a antihistaminici svrbež kože. U težim slučajevima liječnik može propisati kortikosteroidne preparate za kratkotrajnu primjenu (10-14 dana). Sekundarna prevencija tih reakcija je i primjena lijekova prije spavanja ili navečer umjesto ujutro, ali to ovisi o lijeku, pa treba paziti na farmakokinetiku.

Svakako treba istaknuti da se reakcije fotoosjetljivosti neće dogoditi kod svih osoba koje uzimaju neki od ranije navedenih lijekova.

 

Literatura:

Quintero B, Miranda MA Mechanisms of photosensitization induced by drugs: A gen-

Eral survey. ArsPharm, 2000; 41: 27-46.

Dubakienć R, Kupriene M. Scientific problems of photosensitivity. Medicina (Kaunas),

2006;42:619-624.

Zammit ML. Photosensitivity: Light, sun and pharmacy. J Malta CollPharmPract,

2010; 16: 12-17.

Lugović L, Šitum M, Ožanić-Bulić S, Sjerobabski-Masnec I. Phototoxic and Photoal-

Lergic Skin Reactions. CollAntropol, 2007; 31: 63-67.

Gonçalo M. Phototoxic and Photoallergic Reactions. U: Contact Dermatitis. Johansen

JD, Frosch JP, Lepoittevin JP, urednici, New York, Springer Berlin Heidelberg, 2011;

361-376.

Bukvić Mokos Z, Lipozenčić J. Fotoalergijske reakcije na lijekove. Acta Med Croatica,2011;65: 107-110.


Email facebook twitter LinkedIn gbuzz
Banner Banner