Psihoterapija u liječenju atopijskog dermatitisa

Email facebook twitter LinkedIn gbuzz
Autorica članka: prim.dr.sc. Nives Pustišek, spec. dermatolog i venerolog, subspec. dječje dermatologije, Bihevioralno kognitivni terapeut u superviziji, Klinika za dječje bolesti Zagreb

Psihodermatološki pristup u liječenju pomaže oboljelima da se lakše suoče s bolesti, odnosno da se smanji utjecaj bolesti na kvalitetu života oboljele osobe i njene obitelji

Psihoterapija u liječenju atopijskog dermatitisa

 

 Značaj psihodermatološkog pristupa u AD-u posebno je vidljiv u dječjoj i adolescentnoj dermatologiji. 

Atopijski dermatitis (AD) česta je, kronično recidivirajuća upalna bolest kože karakterizirana ponavljajućim dermatitisom, izraženim svrbežom i značajnim utjecajem bolesti na kvalitetu života oboljele osobe i cijele obitelji. Najčešće se javlja u dječjoj dobi te se procjenjuje da u industrijski razvijenim zemljama od njega boluje 15-20% djece, odnosno 2-10% odraslih.

Liječenje uključuje pravilnu njegu kože, izbjegavanje čimbenika pogoršanja dermatitisa (alergena i iritansa) te lokalnu protuupalnu terapiju u fazama pogoršanja. Za teže oblike bolesti primjenjuju se fototerapija, sistemska imunosupresivna terapija i nove ciljane terapije. Cilj liječenja je smanjiti simptome, obnoviti oštećenu kožnu barijeru, spriječiti egzacerbaciju bolesti, spriječiti i liječiti komplikacije i komorbiditete, te smanjiti utjecaj bolesti na kvalitetu života oboljele osobe.

Etiopatogeneza AD-a je složena, uvjetovana kombinacijom nasljedne predispozicije i okolišnih čimbenika. Iako je u centru zbivanja složeni odnos oštećene strukture i funkcije epidermalne barijere i poremećene imunološke regulacije, sve je jasniji utjecaj stresa u fazama pogoršanja dermatitisa. Upravo je zato i psihoterapijska podrška značajna u liječenju AD-a.

 

Atopijski dermatitis i stres

Klinički je jasno da se simptomi AD-a aktiviraju uz psihološki stres, ali su mehanizmi kojima se to ostvaruje još uvijek nedovoljno razjašnjeni. Isto tako, sama bolest podiže razinu stresa kod oboljele osobe. Naime, koža je organ dostupan pogledima okoline tako da se promjene na njoj ne mogu sakriti, što je često izvor stresa. Subjektivni simptomi AD-a, svrbež, pečenje i bolnost kože često su iscrpljujući i frustrirajući. AD može utjecati na promjene raspoloženja, pa se često udružuje s tjeskobom i depresijom, pogotovo među adolescentima i odraslim pacijentima. Kod djece s teškim i srednje teškim oblikom AD-a, dokazana je i veća učestalost gubitka pažnje uz hiperaktivni poremećaj (engl. Attention Deficit and Hyperactivity Disorder - ADHD) te druge poremećaje ponašanja.

Koža je inervirana mrežom osjetnih živčanih vlakana te se u njoj, kao i u središnjem živčanom sustavu, nalaze brojni neuropeptidni receptori. Uključena je u komunikaciju između imunosnog, živčanog i endokrinog sustava putem različitih biokemijskih medijatora. Poremećaj komunikacije između tih sustava dovodi do patologije u koži. Stres stimulira os hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda, oslobađaju se hormoni stresa, kortikotropni oslobađajući hormon i adrenokortikotropni hormon, koji zatim djeluju na nadbubrežnu žlijezdu da oslobodi noradrenalin i kortizol. Hipofiza u stresu luči i prolaktin koji potiče limfocitnu proliferaciju. Noradrenalin i kortizol također imaju sposobnost reguliranja T-stanične aktivacije. U krvi, ali i u koži oko živčanih vlakana mogu se dokazati različiti neuropeptidi i neurotropini kao na primjer supstancija P, faktor rasta živaca, te neuropeptid Y iz simpatičkih živčanih vlakana. Oni zajednički djeluju na snižavanje praga podražaja na svrbež i vaskularnu nestabilnost (bijeli dermografizam, nižu bazičnu temperaturu okrajina, te jaku tendenciju vazokonstrikciji nakon izlaganja hladnoći), a moguće i na T-staničnu aktivaciju.

 

Svrbež i poremećaj sna

Svrbež je često glavni i najneugodniji simptom kod bolesnika s AD-om, i to ne samo zbog neugodnog osjećaja, već i zbog toga što češanje pogoršava kožne promjene uzrokujući sekundarne lezije kao ekskorijacije i lihenifikaciju, te pospješuje razvoj sekundarnih infekcija. Svrbež nakon nekog vremena prelazi u naviku, tako da se poriv za češanjem često javlja u stanjima uzbuđenosti ili stresa. U tim situacijama, kada svrbež pređe u naviku, klasična dermatološka terapija neće biti dovoljna i bit će potrebno uključiti i druge tehnike poput nekih psihoterapijskih tehnika za smirivanje svrbeža.

Svrbež može za posljedicu imati poremećaj sna, kronični umor, slabu koncentraciju i promjene raspoloženja. Poremećaj sna čest je problem oboljelih od AD-a, a zbog razvoja navike, zna zaostati i kada se simptomi bolesti smire. Istraživanja su pokazala da loš san kod AD-a ima najveći utjecaj na kvalitetu života pacijenata. Kod djece se zbog poremećaja sna javljaju emocionalni problemi, problemi ponašanja, nervoza, tjeskoba, a nespavanje djece ima veliki utjecaj i na roditelje. Kod odraslih pacijenata nesanica izaziva umor, utječe na posao i svakodnevno funkcioniranje. Nesanica ima veliki utjecaj na mentalno, ali i na imunološko zdravlje. Osobe su sklonije infekcijama, a pokazalo se da imaju i više kardioloških bolesti, sklonost razvoju inzulinske rezistencije te sklonost debljini.

 

Psihodermatologija u liječenju atopijskog dermatitisa

Psihodermatologija je grana medicine koja proučava utjecaj psiholoških faktora na početak i tijek kožnih bolesti, te objedinjuje više medicinskih struka: dermatologiju, psihijatriju i kliničku psihologiju. Liječenje uvijek počinje savjetovanjem, odnosno edukacijom oboljelih i članova obitelji o samoj bolesti. Oboljelom je potrebno razumljivim jezikom objasniti prirodu bolesti, razloge nastanka, potrebnu obradu, terapiju i utjecaj na kvalitetu života osobe i njene obitelji. Savjetovanje uključuje razgovor s oboljelim, obično uz pisane upute. Za AD je osmišljen i strukturirani edukacijski program pod nazivom „Škola atopije“ u kojem sudjeluje tim stručnjaka različitih specijalnosti - dermatolog, posebno educirana medicinska sestra, psiholog i nutricionist. Oboljeli i članovi obitelji dobivaju sve potrebne informacije na jednom mjestu, međusobno izmjenjuju informacije, pa tako vide da u svome problemu nisu sami.

 

Bihevioralno kognitivna terapija

Kod jednog dijela pacijenata dermatološka terapija, uz savjetovanje i edukaciju, neće biti dovoljna u liječenju, te će biti potrebna i psihoterapija. Obično se radi o pacijentima koji uz AD imaju i mentalne smetnje poput različitih oblika anksioznosti i depresije, kod pacijenata kod kojih je jasno da se AD pogoršava u stresu, odnosno da ima veliki utjecaj na kvalitetu života. Psihoterapija će se savjetovati kao dodatna terapija i pacijentima kod kojih je svrbež postao navika.

U terapiji se koriste različiti psihoterapijski pravci, a najveći broj studija i istraživanja vezan je uz primjenu bihevioralno kognitivne terapije (BKT).

BKT je psihoterapijski pravac koji kombinira dva pristupa – kognitivni koji se bavi načinom na koji ljudi razmišljaju i bihevioralni koji objašnjava ponašanje. Polazište BKT-a je da naše misli u određenoj situaciji (vlastita percepcija situacije) utječu na naše osjećaje i ponašanje. Drugim riječima, promijenimo li svoje ponašanje, promijenit ćemo i svoje misli i osjećaje, iako se situacija nije promijenila. BKT se temelji na empirijskim dokazima, znanstveno je testirana i dokazana kao uspješan oblik intervencije kod velikog broja poremećaja u brojnim kliničkim ispitivanjima.

Razvoj BKT-a počinje u prvoj polovici 20. stoljeća, prvo razvojem bihevioralne terapije, a zatim 60-tih godina 20. stoljeća, razvojem kognitivne terapije. Sedamdesetih godina prošlog stoljeća kognitivni elementi se sve više uključuju u bihevioralni model te dolazi do integracije tih dvaju pristupa. Zadnjih desetljeća razvija se i treći val BKT-a koji je umjesto na sadržaj misli, usmjeren na proces mišljenja. Tijekom terapije osobe postaju svjesne svojih misli, prihvaćaju ih, bez osuđivanja. Treći val BKT-a uključuje mindfulness, terapiju suosjećanjem (Compassion focused therapy - CFT) i prihvaćanjem (Acceptance and commitment therapy - ACT). Svi oblici BKT-a primjenjuju se u liječenju AD-a.

 

Bihevioralne tehnike u terapiji atopijskog dermatitisa

Od bihevioralnih tehnika koje se koriste u terapiji AD-a, najčešće se primjenjuju tehnike relaksacije, tehnike distrakcije i tehnika prekidanja navika (habitual reversal training, HRT). Tehnike relaksacije uključuju usmjeravanje pažnje na nešto smirujuće što dovodi do opuštanja tijela i uma. Na taj način osoba se bori protiv negativnih posljedica tjeskobe, napetosti i stresa.

Najčešće korištene tehnike relaksacije su abdominalno disanje, progresivna mišićna relaksacija i tehnike vizualizacije. Abdominalno disanje je duboko disanje iz trbuha, za razliku od plitkog disanja samo iz prsa. Kada dišemo abdominalno upotrebljavamo dijafragmu i zrakom punimo cijeli prsni koš i trbuh. Na taj način pluća se jače šire, u njih ulazi više zraka što znači i više kisika za naš mozak i sve organe. Dok se koncentriramo na pravilno disanje, ne možemo misliti ni na što drugo, pa je zato ta tehnika korisna pri suočavanju sa stresnim situacijama te služi kao privremeni odmak od stresne situacije. Progresivna mišićna relaksacija provodi se tako da se naizmjenično napinju i opuštaju mišići, od vrškova stopala pa naviše, do vrata i glave. Mišići se obično drže napeti pet do deset sekundi, a potom se opuštaju po trideset sekundi. U tehnikama vizualizacije vježbač zatvorenih očiju zamišlja ugodne i smirujuće ili poticajne situacije. U mašti zamišlja mjesta na kojima želi biti, uz uključenje što više osjetila (miris, zvuk, građu zamišljenih predmeta i prostora). Na taj se način isključuje od vanjskih stresora i omogućuje organizmu da se odmori i regenerira. Ne postoji najučinkovitija tehnika relaksacije, već svatko za sebe pronalazi što mu najviše odgovara.

Tehnike distrakcije i tehnika prekidanja navika koriste se u terapiji svrbeža u situacijama kada svrbež prelazi u naviku. Tehnika prekidanja navika uvježbava se kroz nekoliko faza. U prvoj fazi osoba mora osvijestiti situacije kada se svrbež javlja. Najbolje je voditi dnevnik svrbeža prema danima, te pisati misli i emocije koje se u tim situacijama javljaju. U drugoj fazi potrebno je razviti drugo ponašanje, odnosno „ruke zaposliti na drugi način“. Primjerice, umjesto da se češem, stiskam gumenu lopticu, gladim kožu ili slično. Treća faza obično se odrađuje zajedno s prve dvije, a to je razvijanje dodatne kontrole, kao na primjer nošenje dugih rukava ili svilenih rukavica da se smanji češanje kože. Četvrta faza uključuje uvježbavanje tehnika relaksacije, dok peta faza uključuje podršku okoline. Treća, četvrta i peta faza uvježbavaju se od početka terapijske tehnike.

 

Kognitivne tehnike u liječenju atopijskog dermatitisa

Osobe s AD-om kao i osobe s drugim kroničnim kožnim bolestima, često imaju “teške” misli kao što su - “ovo nikada neće proći”, “izgledam grozno”, “on me izbjegava”, “sve je to zbog moje kože”. Često izbjegavaju socijalne kontakte zbog negativnih misli - „odvratan sam“ ili „nitko ne želi biti sa mnom“ i slično, što dodatno izaziva emocije usamljenosti i tuge. Kroz cijeli niz tehnika uvježbava se prepoznavanje negativnih automatskih misli i reakcija na njih prihvatljivijim, adoptivnijim odgovorom.

Značaj psihodermatološkog pristupa u liječenju AD-a posebno je vidljiv u dječjoj i adolescentnoj dermatologiji. Razdoblje odrastanja i sazrijevanja važno je za razvoj percepcije vlastitog tijela, samopoštovanja i osjećaja zadovoljstva. Odrastati opterećen i pod pritiskom kožne bolesti može imati dugoročne posljedice ne samo za razdoblje djetinjstva i adolescencije već i za odraslu dob. Ovdje je važno raditi na osnaženju i jačanju samopoštovanja. Od najranije dobi učiti „nisam kriv zbog toga što sam bolestan“, ali sam odlučujem kako ću dalje i kako ću se liječiti. 

 

Mindfulness u liječenju atopijskog dermatitisa

Mindfulness (MF) znači obratiti pozornost na određeni način: namjerno (svjesno), u sadašnjem trenutku i bez prosudbe. To znači obraćanje pažnje na ono što je upravo sada, u nama i oko nas. Drugim riječima MF znači imati puno iskustvo onoga što se događa upravo sada. Tijekom MF vježbi usmjereni smo na sadašnji trenutak, prihvaćamo i dopuštamo mislima, osjećajima i tjelesnim senzacijama da budu upravo onakvi kakvi jesu. To je životna vještina koja omogućuje da se umirimo i osvijestimo svoje unutarnje i vanjsko iskustvo svjesnosti. MF razvija brižan, suosjećajan stav prema sebi i svojoj okolini, obitelji, prijateljima, kolegama.

U dermatologiju je MF uveo profesor Jon Kabat Zinn u radu s oboljelima od psorijaze. U skupini bolesnika s psorijazom koji su uz fototerapiju prakticirali MF tijekom osmotjednog edukacijskog programa, učinak fototerapije bio je značajno bolji i trajao je dulje u usporedbi s onima koji su liječeni samo fototerapijom. Na službenoj stranici Britanskog društva za dermatologiju mogu se uz psihoedukativne materijale preuzeti i vođene meditacije primjerice za psorijazu, svrbež i hidradenitis.

Tijekom MF vježbi kod AD-a, svrbež promatramo kao tjelesnu senzaciju koja izaziva poriv za češanjem. Već je opisano da se svrbež kod AD-a može javiti spontano, ali se često aktivira u situacijama uzbuđenja, napetosti i stresa, što oboljeli i primjećuju. Češanje vrlo brzo prelazi u naviku te ga oboljeli koristi kao oblik unutarnjeg smirenja, iako se samim aktom češanja simptomi AD-a pogoršavaju. Svrbež i češanje kod oboljele osobe često stvaraju osjećaj krivnje i nemoći, što opet pojačava senzaciju svrbeža i poriv za češanjem. Temelj primjene MF-a u liječenju AD-a bio bi da se vježbanjem MF-a povećavaju samokontrola i samoregulacija, odnosno produžuje se „prostor“ između percepcije/podražaja i odgovora. Uvježbava se kako na podražaj odgovoriti na temelju vlastitog izbora, a ne automatski, pa tako misli u MF-u promatramo kao misli koje dolaze i prolaze, a ne kao apsolutnu istinu. Osjećaje promatramo kao trenutno iskustvo, bilo pozitivno ili negativno. Upravo tako uvježbavamo promatrati i tjelesne senzacije, u ovom slučaju svrbež. Promatramo kako svrbež kao tjelesna senzacija raste, pojačava se i smanjuje. Dakle, uvježbamo svrbež samo promatrati, a poriv za češanjem nastojimo odgoditi. No, ako poriv za češanjem postane nesnosan, treba naglasiti da je dozvoljeno počešati se, a onda i to primijetiti. Iz navedenog možemo zaključiti da pomoću MF vježbi u terapiji AD-a mijenjamo odnos bolesnika prema simptomu svrbeža. Isto tako, odgađamo akt češanja, a time i svrbež s vremenom postaje manji i bolje kontroliran.


Zaključak

AD je kronično recidivirajuća upalna bolest kože, kompleksne etiopatogeneze, kliničke slike i terapije. Psihodermatološki pristup u liječenju pomaže oboljelima da se lakše suoče s bolesti, odnosno da se smanji utjecaj bolesti na kvalitetu života oboljele osobe i njene obitelji. AD kao i druge kronične bolesti kože često su udružene s psihijatrijskim poremećajima poput anksioznih poremećaja, depresije i slično. Pojačani osjećaj stigmatizacije dovodi do isključivanja iz uobičajenih socijalnih aktivnosti, a kod oboljelih izaziva osjećaj srama, niskog samopoštovanja i izostanka kontrole. Psihološki stres je prepoznat kao pokretač pogoršanja AD-a. Iz svega navedenog jasno je da je psihoterapijska podrška neizostavni dio terapije AD-a.

 

Literatura:

Arndt J, Smith N, Tausk F. Stress and atopic dermatitis. Curr Allergy Asthma Rep. 2008;8(4):312-7.

Beck JS. Kognitivnterapija. Naklada Slap, Zagreb 2011.

Beck AT. The current state of cognitive therapy: a 40-year retrospective. Arch Gen Psychiatry. 2005;62:953-9.

Ljubojević Hadžavdić S, Pustišek N. Atopijski dermatitis. Zagreb: Medicinska naknada; 2019.

Kabat-Zinn J, Wheeler E, Light T i sur. Influence of a mindfulness meditation-based stress reduction intervention on rates of skin clearing in patients with moderate to severe psoriasis undergoing phototherapy (UVB) and photochemotherapy (PUVA). Psychosom Med. 1998;60(5):625-32.

Marshall C, Taylor R, Bewley A. Psychodermatology in clinical practice: main principles. Acta DermVenereol. 2016;96(217):30-4.

Montgomery K, Thompson AR. The potential role of mindfulness in psychosocial support for dermatology patients. Clin Dermatol. 2018;36(6):743-7.

Oh SH, Bae BG, Park CO, Noh JY, Park IH, Wu WH i sur. Association of stress with symptoms of atopic dermatitis. Acta DermVenereol. 2010;90(6):582-8.

Poot F, Sampogna F, Onnis L. Basic knowledge in psychodermatology. J Eur Dermatol Venereol. 2007;21:227-34.

Suárez AL, Feramisco JD, Koo J, Steinhoff M. Psychoneuroimmunology of psychological stree and atopic dermatitis: pathophysiologic and therapeutic updates. Acta DermVenereol. 2012;92(1):7-15.

 

 

 


Email facebook twitter LinkedIn gbuzz
Banner