Konstipacija i zatvor kod djece

Email facebook twitter LinkedIn gbuzz
Autorica članka: Ana Močić, mag.pharm.

Postoje neki organski razlozi koji mogu uzrokovati opstipaciju, ali kod 90% djece ona je funkcijska, odnosno osnovni mehanizmi nastanka nisu identificirani

 
Konstipacija i zatvor kod djece

 

Pedijatrijska dob iznimno je zahtjevno razdoblje u kojem se roditelji često susreću s raznim akutnim i kroničnim problemima. Svaka infekcija djeteta, a uobičajeno ih je 8-10 godišnje, poremeti već postojeći ritam spavanja, hranjenja i dnevnih aktivnosti koje u ranoj životnoj dobi zahtijevaju uravnoteženu izmjenu, odnosno rituale. Kad se dijete uvede u takav ritam, najčešće sve fiziološke potrebe imaju točan raspored odvijanja, a među njima i normalna defekacija.

Međutim, stil života, brza, neuravnotežena prehrana, nepostojanje obiteljskih obroka, kao i odsustvo vlaknaste hrane i tekućine, često dovode do začaranog kruga neredovite, bolne ili otežane stolice koja nema stalni ritam.

Ambulantni posjeti pedijatrima nisu uvijek rezervirani samo za akutne infekcije. Jedan dio posjeta, točnije 3% svih općih pedijatrijskih ambulantnih posjeta i do 25% posjeta pedijatrijskom gastroenterologu, odnosi se na problem opstipacije kod djece. Europske studije pokazale su da je prevalencija opstipacije među djecom u rasponu od 0,7-17,6%. U SAD-u je prevalencija među djecom u dobi od 5-8 godina 10%.

Ono što često vidimo u praksi kao veliki problem pri uspostavi normalne defekacije je nesuradljivost roditelja. Prije svega, neprihvaćanje odsustva stolice kao problema, nedostatak komunikacije s djetetom i nepridržavanje farmakoloških mjera zbog straha od «navikavanja crijeva» na lijekove.

 

Što je konstipacija, a što zatvor?

Zatvor je općeniti izraz za nedostatak urednog pražnjenja crijeva. U svakodnevnom govoru često se spominje izraz opstipacija, što predstavlja potpuni izostanak spontanog pražnjenja crijeva, dok se konstipacija odnosi na otežano pražnjenje tvrde, oskudne i suhe stolice, često praćene osjećajem nepotpunog pražnjenja, a crijeva se prazne znatno rjeđe no inače.

 

Kad se javlja konstipacija?

Konstipacija se javlja u određenim razvojnim fazama djeteta - kod dojenčadi kad prelaze s prehrane majčinim mlijekom na prehranu adaptiranim mliječnim pripravkom, nadalje, u procesu uvođenja djeteta u dohranu, kod male djece tijekom procesa stjecanja kontrole sfinktera, te u školskoj dobi kad su djeca izložena brojnim obvezama, stresu i neredovitoj prehrani.

 

Koja je normalna frekvencija stolica?

Novorođenče ima najveći broj stolica, u prvom tjednu života može imati ih i do 4 na dan, što se u narednim tjednima smanjuje. Dojenčad na majčinom mlijeku može imati i širi raspon: od stolice nakon svakog podoja, do stolice svaki drugi-treći dan. Razlog je laka i brza probavljivost majčinog mlijeka. Dojenče koje je na mliječnoj formuli ima manji broj stolica od dojenčeta na majčinom mlijeku.

Dijete u dobi od 2-4 godine ima jednu do dvije stolice na dan. Dijete školske dobi ima najčešće jednu stolicu na dan, ili svaki drugi dan.

Na kraju, važno je da su boja i konzistencija stolice uredni. Dojenče tako može imati stolicu od žute, zlatno-smeđe, do zeleno-smeđe boje. Uvođenjem dohrane ona postaje kruća i tamnija.

 

Zašto dolazi do opstipacije?

Uzroci koji mogu dovesti do opstipacije mogu biti organski ili funkcijski. Postoje neki organski razlozi koji mogu uzrokovati opstipaciju, ali kod 90% djece ona je funkcijska, odnosno osnovni mehanizmi nastanka nisu identificirani.

Funkcijski uzroci su nepravilna prehrana, unos premalo tekućine, zadržavanje stolice, akutna infekcija, stresni događaji, anksioznost, manjak socijalnih uvjeta u kućanstvu…

Upozoravajući znakovi koji govore da bi opstipacija mogla biti organske prirode javljaju se vrlo rano, već tijekom prvog mjeseca života - krv u stolici, abnormalna pozicija anusa, Hirschsprungova bolest u obitelji…

 

Tablica 1. «Rome IV» kriteriji za funkcijsku opstipaciju 

Funkcijska opstipacija kod djece <4 godine

dva od navedenih kriterija tijekom 1 mjeseca:

  1. stolica 2x tjedno ili rjeđe
  2. anamneza zadržavanja stolice
  3. anamneza bolne i/ili otežane defekacije
  4. prisutnost velike fekalne mase u rektumu

Kod djece koja su uspostavila kontrolu sfinktera mogu se koristiti dodatni kriteriji:

  1. najmanje 1 epizoda fekalne inkontinencije tjedno
  2. stolica velikog kalibra koja može opstruirati toalet

Funkcijska opstipacija kod djece >4 godine

Dva ili više od navedenih kriterija koji se javljaju najmanje jednom tjedno tijekom najmanje mjesec dana:

  1. <2 defekacije tjedno kod djeteta u dobi od 4 godine
  2. najmanje 1 epizoda fekalne inkontinencije tjedno
  3. retencijsko držanje ili prekomjerno voljno zadržavanje stolice
  4. anamneza otežane ili bolne defekacije
  5. prisutnost velike fekalne mase u rektumu
  6. stolica velikog kalibra koja može opstruirati toalet

Nakon odgovarajuće procjene, simptomi se ne mogu potpuno objasniti drugim medicinskim stanjem.

 

Kako pristupiti djetetu s opstipacijom?

Prije svega, liječnik će procijeniti o kojoj vrsti poremećaja se radi, nakon čega će roditelj dobiti upute o načinima kako pomoći djetetu. Radi se o skupu nefarmakoloških i farmakoloških mjera, vođenju dnevnika defekacije kao i dnevnika prehrane. Djetetu treba pružiti podršku, posebno zato što problem najčešće nastane nakon jedne bolne defekacije, nakon čega ono često zanemaruje podražaj i zadržava stolicu.

 

Liječenje opstipacije farmakološkim mjerama

Prije svega potrebno je evakuirati retinirani feces iz rektuma, odnosno provesti dezimpakciju. Dezimpakcija se može provoditi oralno ili rektalno, ovisno o dobi djeteta, i to:

-          visokim dozama mineralnog ulja ili osmotskog laksativa polietilenglikola;

-          glicerinom ili bisakodilom (supozitoriji);

-          mineralnim uljem ili fiziološkom otopinom (klizme).

 

Nakon provedene dezimpakcije provodi se terapija održavanja kojom nastojimo uspostaviti pravilan ritam defekacije. U terapiji održavanja koristimo:

-          osmotske laksative (laktuloza ili polietilenglikol) - lijekove koji privlače vodu u stolicu, što uzrokuje mekšu stolicu i češće, lakše pražnjenje crijeva. Imaju najbolji učinak kod djece i ne izazivaju navikavanje;

-          podražajne laksative (bisakodil, sena) - potiču pražnjenje crijeva povećavajući kontrakcije mišića u crijevima. Nisu pogodni za dugotrajnu primjenu, jer izazivaju naviku i mogu izazvati nuspojave (atonički kolon, hipokalijemija…).

Početna terapija održavanja osmotskim laksativima trebala bi dati odgovor unutar jednog do dva tjedna. Ako nema odgovora na terapiju ni uz dobru suradljivost roditelja, dijete se upućuje na daljnu obradu supspecijalisti gastroenterologu.

 

Doziranje:

1.   Osmotski laksativi

Laktuloza: 1-2 g/kg, 1-2x/dan (učestalost primjene ovisi o tvrdoći stolice).

Polietilenglikol (PEG) 3350: održavanje: 0,2-0,8 g/kg/dan

                                                  dezimpakcija: 1-1,5 g/kg/dan (max 6 dana)

 2.   Omekšivač stolice

Mineralno ulje: od 1-18 god: 1-3 ml/kg/dan, 1-2x/dan, max 90 ml/dan

 3.   Stimulativni (podražajni) laksativi

Bisakodil: od 3-10 god: 5 mg/dan

                  >10 god: 5-10 mg/dan

Sena: od 2-6 god: 2,5-5 mg, 1-2x/dan

           6-12 god: 7,5-10 mg/dan

          >12 god: 15-20 mg/dan

 4. Rektalni laksativi/klizme

     Glicerinski supozitoriji

     Bisakodil: 2-10 god: 5 mg/dan

                      >10 god: 5-10 mg/dan

    Klizme fiziološke otopine: novorođenče <1 kg: 5 ml

                                              novorođenče >1 kg: 10 ml

                                             >1 god: 6 ml/kg, 1-2x/dan

     Klizme mineralnog ulja: >1 god: 6 ml/kg, 1-2x/dan

                                                 2-11 god: 30-60 ml/dan

                                                >11 god: 60-150 ml/dan

 

Duljina trajanja liječenja mora biti barem 2 mjeseca, a dijete mora biti potpuno bez simptoma barem mjesec dana prije postupnog ukidanja terapije. Kad se uspostavi normalna rutina obavljanja defekacije, doza osmotskih laksativa snižava se na najmanju, sve do ukidanja. Ako se problem ponovi, doza se ponovo podiže i postupak se ponavlja. Nakon prestanka liječenja, potrebno je voditi računa o redovitosti stolice (najmanje 6 mjeseci). 

 

Nefarmakološke mjere

Prije svega potrebno je educirati roditelje koji su najčešće u strahu od duljeg davanja lijekova za uspostavu normalne defekacije. Potrebno je naglasiti njihovu sigurnost, mehanički učinak bez resorpcije i učinak bez nuspojava. Posebno se treba referirati na osmotske laksative i njihovu sigurnu primjenu bez mogućnosti navikavanja.

Nadalje, treba savjetovati da dijete ima raznovrsne obroke (posebice zeleno lisnato povrće i voće). Taj se savjet odnosi na sve životne dobi, jer svaka od njih je zahtjevna na svoj način (npr. školska djeca i selektiranje hrane koju prihvaćaju).

Također, važno je da dijete odlazak u toalet prihvati kao normalnu fiziološku pojavu, da ga se u tom procesu potiče i da mu se ostavlja dovoljno vremena kako mu sama prirodna potreba ne bi postala stresna.

 

Literatura:

Mugie SM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Epidemiology of constipation in children and adults: a systematic review. Best Pract Res ClinGastroenterol. 2011; 25:3-18 

MA Benninga, S. Nurko, C. Faure, PE Hyman, IRoberts, and NL Schechter.  Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler. Gastroenterology 2016;150:1443–1455

JS Hyams, C Di Lorenzo, M Saps, RJ Shulman, A Staiano and M. van Tilburg. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child/Adolescent. Gastroenterology 2016;150:1456–1468

Tabbers MM, Dilorenzo C, Berger MY et al. Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J PediatrGastroenterolNutr 2014 ;58(2):258-74

Nurko S, Zimmerman LA. Evaluation and treatment of constipation in children and adolescents.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Email facebook twitter LinkedIn gbuzz
Banner Banner Banner Banner