Alergijski rinitis

Email facebook twitter LinkedIn gbuzz
Autorica članka: prof.dr.sc. Tamara Braut,dr.med. specijalistORL, KBC Rijeka

Sve više ljudi boluje od alergijskog rinitia, no unatoč tome, on je vrlo često klinički neprepoznat ili pogrešno liječen

 
Alergijski rinitis

 

Prema podacima Europske akademije za alergologiju i kliničku imunologiju iz 2015. godine, 100 milijuna Europljana pati od te bolesti. Prevalencija alergijskog rinitisa kod djece u Europi iznosi 23-30%, a u Hrvatskoj se prevalencija alergijskog rinitisa kod školske djece procjenjuje na 16,9-17,5%. Skoro 50% pacijenata u otorinolaringološkoj (ORL) ambulanti navodi alergijske tegobe kao glavni ili sporedni razlog dolaska.

Alergijskim rinitisom smatramo simptomatsku upalu nosne sluznice uzrokovanu IgE posredovanom reakcijom, izazvanu kontaktom s alergenom koji možemo dokazati. Patofiziološki razlikujemo ranu i kasnu fazu alergijskog rinitisa (Shema 1).

Zbog visokog porasta incidencije respiratornih alergija u posljednjim desetljećima, te u cilju poduzimanja preventivnih mjera kod rizične populacije, veliki trud uložen je u identifikaciju njihovih rizičnih čimbenika. Oni se u načelu mogu podijeliti na genetske i okolišne faktore.

Atopija se definira kao nasljedna sklonost imunološkog sustava da na uobičajene antigene okoline reagira pojačanom produkcijom IgE antitijela. Znatno povećanje alergija u svijetu, povezuje se sa ''zapadnjačkim'' načinom života koji karakteriziraju boravak u zatvorenom prostoru, globalizacija, urbanizacija, suživot velikog broja ljudi na malom prostoru (unutarnje zagađenje: dim cigareta, neprozračeni klimatizirani prostori, stagnacija zraka i sl.) zatim obitelji s manje djece, poboljšanje higijenskih standarda, veći broj poroda carskim rezom, promjena načina prehrane, te češća uporaba antibiotika, što objašnjavaju tzv. higijenska i ekološka teorija o porastu alergija.

Kao i za druge bolesti vezane uz atopiju, za razvitak alergijskog rinitisa odgovorna je interakcija genetskih i okolišnih faktora (Sheme 2,3,4). Revidirajući higijensku i ekološku hipotezu, postaje jasno da su za razvitak imuniteta od presudne važnosti prenatalno  razdoblje i rano djetinjstvo, kada dolazi do kolonizacije tijela normalnom mikroflorom, ali i patogenim mikroorganizmima. Kod genetski predisponiranih pojedinaca navedene interakcije mogu dovesti do disbalansa imuniteta, što rezultira razvitkom alergijskih i autoimunih oboljenja koja su u konstantnom porastu. Za bolje razumijevanje alergijskog rinitisa u tijeku su istraživanja o epigenetskim učincima, interakcijama među genima, kao i između gena i okoliša.



Alergeni su antigeni koje imunološki sustav prepoznaje kao strane, što rezultira pokretanjem alergijske reakcije kod preosjetljivih ljudi. Inhalatorni alergeni su proteini pretežno biljnog i životinjskog porijekla koji potiču IgE posredovanu alergijsku reakciju kod osjetljivih osoba. Pod alergijskim rinitisom u populaciji se  najčešće podrazumijeva tzv. peludna groznica, tj. rinitis koji se javlja u sezoni cvata određenih biljaka, a praćen je tipičnim simptomima (kihanje, curenje nosa i svrbež očiju). Stoga ljudi najjačim alergenima smatraju razne vrste peludi, a zanemaruju perinealne alergene poput npr. grinja (Dermatophagoides pteronyssinus) koje su dominantne kod cjelogodišnjeg alergijskog rinitisa karakteriziranog nosnom opstrukcijom kao glavnim simptomom. Naime, ljudi često ne prepoznaju otežano disanje kao alergijski simptom, pa je stoga alergijski rinitis često neprepoznata i neadekvatno liječena bolest. Još jedan snažan, a zanemaren alergen su plijesni - ubikvitarni organizmi koji služe za degradaciju. Razmnožavanju plijesni pogoduju vlažni i tamni prostori poput zemlje u kojoj rastu kućne biljke, otirača u kadama, kutovi hladnjaka, suhog lišća, vlažnog tla, ostataka hrane i sl. Kućni ljubimci (mačka, pas), domaće životinje (stoka) te eksperimentalne životinje, također sadrže jake alergene. Alergeni sisavaca pretežno se nalaze na koži, u slini i urinu životinja. Prijemčivi su za krzno, te se raspršuju u okolinu prilikom otpadanja dlaka i prhuti sa životinja te lučenja tjelesnih tekućina. Kliničku bolest uzrokovanu inhalatornim alergenima znatno mogu pogoršati visoke koncentracije ozona i zagađivača, poput dima i naftnih prerađevina u vidu ispušnih plinova.

Osnova klasifikacije (Shema 5) alergijskog rinitisa temelji se prema:

1. trajanju simptoma - na povremeni (intermitentni) i trajni (perzistentni)

2. ozbiljnosti simptoma i utjecaju na kvalitetu života - na blagi te umjereni/teški oblik bolesti.

Često alergičare prepoznajemo po klasičnom tzv. ''alergijskom pozdravu'' - s maramicom u ruci pri kihanju i gestom češanja nosa zbog svrbeža. Temelj dijagnoze predstavlja sistematična anamneza (obiteljska i osobna) te klinički pregled (uha, nosa i grla, ali i pregled kože, donjih dišnih putova te okolnih organa), nakon kojeg slijedi endoskopija nosa i epifarinksa.

Potvrda alergije radi se in vivo i in vitro testovima. Kožni test ubodom (eng. skin-prick test - SPT) preporučuje se kao osnova dijagnoze i smatra se ''zlatnim standardom'' za dokaz IgE uzrokovane senzibilizacije na inhalatorne alergene.

Valja naglasiti da pozitivan test obično upućuje na senzibilizaciju što nužno ne znači i klinički relevantnu alergiju.

Rezultati SPT ne smiju se interpretirati samostalno, već isključivo u sklopu s anamnestičkim podacima, kliničkim znakovima bolesti te izloženosti alergenima.

Krvni (in vitro) testovi rade se ako je kožni test dubiozan, ili ga je nemoguće izvesti (npr. kod jakih kožnih promjena poput psorijaze, kod bolesnika pod terapijom koju ne smijemo prekinuti, poput određenih antidepresiva, antihistaminika i sl.) kao i u slučaju potrebe za imunoterapijom, određivanjem specifičnog IgE (eng. Radioalergosorbent test RAST).

Napredovanjem tehnologija i istraživanjima genoma, viroma, mikrobioma nosa te proteoma nosnih sekrecija, vidi se budućnost za bolju diferencijalnu dijagnozu AR od nealergijskih rinitisa (NAR-a) i lokalanog AR, tzv. LAR-a (Shema 6). Također se, navedenim tehnikama, očekuju odgovori o utjecaju disbioze mikroorganizama na sluzničku barijeru i etiologije alergijskog rinitisa (istraživanja genetike, epigenetike, utjecaja antropogenih faktora itd.) te nalaženja novih terapijskih opcija za taj, sve češći, zdravstveni problem.

U terapijske opcije ubrajaju se: edukacija o izbjegavanju alergena te eliminaciji alergena ispiranjem s nazalne mukoze, simptomatska farmakoterapija, etiološka terapija - alergenska imunoterapija, te po potrebi kirurgija.

Terapijski pristup AR obuhvaća paletu metoda čiji se izbor i kombinacija postižu uzimajući u obzir trenutne smjernice za kliničku praksu, uz individualan pristup svakom pacijentu, ovisno o učestalosti (povremeni ili trajni AR) i intenzitetu simptoma (blagi ili umjereni/teški AR). Danas postoje vizualno-analogne skale o utjecaju simptoma alergijskog rinitisa na kvalitetu života, kao i za procjenu terapijskog uspjeha. Uz razvitak digitalnih tehnologija, moguće je pomoću mobilnih aplikacija osigurati bolje praćenje bolesnika, efikasnost i sigurnost terapije, veću samostalnost pacijenta uz mogućnost brže komunikacije s liječnikom. Time se postiže bolja kvaliteta života sve većeg broja alergičara.

Cilj suvremene simptomatske farmakoterapije alergijskog rinitisa je kontrolirati bolest i smanjiti upalnu reakciju.

Intranazalni kortikosteroidi (INKS) lijek su izbora pri opstrukciji kao glavnom simptomu, što je posebno značajno za liječenje perinealnog alergijskog rinitisa. Lokalni kortikosteroidi (koji se najčešće primjenjuju u obliku sprejeva) imaju izuzetno malu krvnu resorpciju te su sigurni lijekovi bez sistemskih nuspojava. Intranazalni kortikosteroidi smanjuju staničnu infiltraciju otpuštanje medijatora upale i citokina te prekidaju upalni krug alergijske reakcije. Njihova najbolja karakteristika je djelotvornost na sve nazalne simptome. Počinju djelovati 8 do12 sati nakon primjene, a pacijenta valja upoznati s činjenicom da se puni učinak ogleda tek nakon tjedan dana.

Antihistaminici blokiraju djelovanje histamina na H1 receptorima, što rezultira smanjenjem vazodilatacije i kapilarne propusnosti, te su djelotvorni u suzbijanju simptoma rane faze alergijske reakcije, tj. sekrecije, svrbeži i rinoreje. Novost na hrvatskom tržištu je azelastin u obliku lokalnog pripravka kao sprej za nos. Osim navedenih učinaka, azelastin posjeduje i protuupalne učinke te stabilizira mastocite čime se postiže trostruki učinak na alergijsku upalu u nosnoj sluznici.

Novije generacije antihistaminika dovoljno je davati dva puta na dan, zbog dugog poluvremena eliminacije. Važno je pacijentu objasniti način aplikacije lijeka radi postizanja što veće efikasnosti i zadržavanja preparata na sluznici nosa te prevencije slijevanja lijeka prema ždrijelu, ali i ozljeda sluznice. Obično pacijenti pumpicu naslanjaju na septum, čime iritiraju kapilarni splet Kisselbachove regije, što može dovesti i do epistaksi uzrokovanih krivim načinom primjene lijeka, a ne samom supstancijom. Stoga im treba objasniti da pumpicu usmjeravaju lateralno, prema otvorima sinusa, radi boljeg raspršivanja i učinka lijeka te prevencije navedenih ozljeda kapilara.

Od lokalnih pripravaka korisni mogu biti stabilizatori mastocita – kromoni. To su bezopasni lijekovi čiji su nedostaci kratko poluvrijeme eliminacije i potreba korištenja četiri puta na dan, kao i njihova prvenstvena uloga u prevenciji i stabilizaciji mastocita, uz manju efikasnost ako su se histamin i drugi medijatori već oslobodili.

Ukoliko prevladava simptom rinoreje, efikasno je davati antikolinergike poput ipratropijeva bromida, jer blokiranjem macetil kolinskih receptora smanjuju nazalnu sekreciju.

Na raspolaganju su nam i inhibitori leukotrijena koji se naročito primjenjuju pri simptomatologiji donjih dišnih puteva te se često propisuju  astmatičarima.

Također se kod značajne nazalne opstrukcije za dekongestiju mogu koristiti lokalni vazokonstriktori, i to nekoliko dana u početku terapije dok kortikosteroidni pripravci ne razviju puni učinak (tj. prvih 5-7 dana), uz naglasak pacijentima da dulje korištenje dovodi do ovisnosti i medikamentoznog rinitisa, što se vrlo često viđa u svakodnevnoj praksi.

Zbog svoje visoke incidencije, kroničnog karaktera te velikog utjecaja na kvalitetu života pacijenata, respiratorne alergije velik su javnozdravstveni problem. Stoga se multidisciplinarnim i individualiziranim pristupom nastoji konstantno usavršavati njihovo liječenje,  a azelastin u obliku nazalnog spreja novi je potentni alat u terapijskoj paleti alergijskog rinitisa.

 

Preuzeto iz: Braut T, Blažina V. Rinološka alergologija, 2. prošireno izdanje. Rijeka: MEDRI; 2021


Email facebook twitter LinkedIn gbuzz
Banner