Poremećaji venske cirkulacije – korisne informacije za ljekarnike

Email facebook twitter LinkedIn gbuzz
Autorica članka: Aisa Zanki Zelić, mag.pharm., univ.mag. dermatofarmacije i kozmetologije

Bolesti vena spadaju među najčešće bolesti u razvijenim zemljama, a od svih ulkusa najveći dio je venske etiologije, čak oko 70%

Poremećaji venske cirkulacije – korisne informacije za ljekarnike

 

Venska cirkulacija donjih udova odvija se putem dvaju sustava: površinskog u koži i potkožnom tkivu te dubinskog ispod fascije u muskulaturi. Oba sustava vena spojena su perforantnim venama koje probijaju fasciju. Glavne vene površinskog sustava su v. saphena magna i v. saphena parva, dok su predstavnici dubinskih vena v. femoralis, v. poplitea, te tibijalne i fibularne vene. Sve vene imaju zalistke koji funkcioniraju kao ventil, te sprječavaju retrogradni tijek krvi. Mišići potkoljenice i venski zalisci zajedničkom akcijom reguliraju venski krvotok u donjim udovima. Muskulatura svojim kontrakcijama tijekom hodanja uzrokuje pražnjenje dubinskih vena s posljedičnim padom tlaka, a tijekom mirovanja zalisci svojim zatvaranjem sprječavaju refluks krvi. Pritom nastali diferencijal tlaka između dubinskih i površinskih vena usmjeruje venski krvotok iz površinskog u dubinski sustav, tj. u pravcu nižeg tlaka.

Kod insuficijencije venskih zalistaka i zatajivanja mišićne crpke ne nastaje pad venskog tlaka u dubinskim venama nakon mišićne kontrakcije, te je stoga onemogućeno usisavanje krvi iz površinskih u dubinske vene.

S vremenom nastaje tzv. venska hipertenzija koja je posljedica nekoliko bolesnih stanja: oštećenja zalistaka površinskih, perforantnih i dubinskih vena, okluzije dubinskih vena, mišićne disfunkcije (upalna bolest, fibroza, neuropatija). Dugotrajna hipertenzija u dubinskom sustavu uzrokuje dilataciju lumena vena s posljedičnom funkcionalnom insuficijencijom zalistaka i obratom krvotoka preko insuficijentnih perforantnih vena u površinske. One se također dilatiraju, njihovi zalistci postaju insuficijentni i dolazi do pojave varikoziteta. Visoki venski tlak izravno se prenosi u površinske vene koje dreniraju insuficijentne perforantne vene i potkožno tkivo. Posljedica tih zbivanja je dilatacija venula i kapilara, te povećanje permeabilnosti stijenke. To je osobito izraženo u području medijalnog maleola, gdje zbog visokog tlaka nastaje jaka transudacija seruma i propuštanje makromolekula u intersticij, a perivaskularna depozicija fibrina smanjuje opskrbu kisikom kože i potpornog tkiva.

Kao posljedica pojavljuju se edem, hipoksija tkiva, hemosiderinske pigmentacije na koži te smanjena difuzija kisika i dermatoskleroza.

Bolesti vena spadaju među najčešće bolesti u razvijenim zemljama, a moramo imati na umu da je od svih ulkusa najveći dio (oko 70%) venske etiologije.

Varices  cruris (varikoziteti) su dilatirane i vijugavo proširene površinske vene nogu (v. saphena magna, v. saphena parva s pritocima). Varikozne vene su česta bolest, četiri puta češća kod žena nego kod muškaraca. Učestalost pojave povećava se starenjem. Postoje primarni i sekundarni varikoziteti. Primarni varikoziteti se nasljeđuju. Riječ je o genetski determiniranoj sistemskoj slabosti vezivnog tkiva koja se očituje slabošću stijenki vena, te inkopetencijom ili odsutnošću valvula dubinskih vena. Čimbenici koji pospješuju nastanak varikoziteta su debljina, primjena hormonalnih preparata, dugotrajno stajanje ili sjedenje, kojima se oslabljuje utjecaj mišićne pumpe venske cirkulacije. Primarni varikoziteti mogu se pojaviti kao posljedica urođenih vaskularnih anomalija. Sekundarni varikoziteti nastaju isključivo zbog oštećenja i destrukcije zalistaka dubinskih vena uzrokovanih neliječenom flebotrombozom, pa dolazi do refluksa venske krvi u perforantne i površinske vene. Varikoziteti se najčešće pojavljuju tijekom adolescencije. U vrijeme graviditeta dolazi do pogoršanja.

Subjektivni simptomi ne moraju uvijek biti izraženi. Bolesnici se najčešće žale na osjećaj težine u nogama, pečenje i grčeve u mišićima potkoljenica, naročito navečer. Varikozne vene mogu perzistirati bez drugih simptoma, ali uvijek može nastati kronični venski zastoj s posljedičnim trofičkim oštećenjem kože (dermatitis hypostasica) donjeg dijela potkoljenice. Česta je komplikacija tromboflebitis.

Kronična venska insuficijencija započinje pokretanjem kaskade događaja koji dovode do patoloških promjena u venama i tkivima (destrukcija venskih zalistaka ili kronične opstrukcije vene), a posljedica je kronična venska hipertenzija. Dugotrajna venska hipertenzija uzrokuje razne kliničke manifestacije na donjim udovima, ovisno o težini i trajanju oštećenja venske cirkulacije. Završni stadij venske insuficijencije je vrijed na potkoljenicama. Kronična venska insuficijencija vrlo je česta i prisutna u općoj populaciji. Teleangiektazije i retikularne vene prisutne su vrlo rano, a njihova prevalencija je do 75% kod osoba s kroničnom venskom bolešću. Između 25% do 50% odrasle populacije ima varikozne vene, pri čemu 5% do 15% ima teški oblik varikoznih vena. Učestalost venskih ulkusa nogu kao najteže manifestacije kronične venske insuficijencije, značajno raste s dobi.

Kronična venska bolest ima šest stupnjeva. Kod nultog stupnja nema vidljivih i palpabilnih znakova venske bolesti. U prvi stupanj spadaju teleangiektazije, to jest sitne paučinaste vene crvene boje promjera do 1 milimetar, venule – vene ljubičaste boje promjera do 2 milimetra te retikularne vene plavozelenkaste boje, promjera do 4 milimetra. Drugi stadij su vidljive varikozne vene, tj. vrećaste vene plave ili plavozelene boje, promjera od 3-8 milimetara. Kod trećeg stadija vide se otekline i promjene na koži poput tamnosmeđih mrlja u području gležnja. Četvrti stupanj obilježava venski ekcem, tj. crvenilo i lipodermatoskleroza – otvrdnuće i zatamnjenje kože. Peti stupanj može se prepoznati po promjenama na koži i zaliječenom ulkusu, a šesti stupanj po promjenama na koži uz nezaliječeni ulkus, najteži stupanj kronične venske bolesti. Liječenje bolesnika s kroničnom venskom bolešću potrebno je provoditi od prvih simptoma.

CEAP (clinical - klinička, etiological - etiološka, anatomical - anatomska, pathophysiological - patofiziološka) podjelu kronične venske insuficijencije koja je prihvaćena u cijelom svijetu, uspostavio je međunarodni odbor 1994. u Mauiu na American Venous Forum-u (AVF). Revidirana je 2004. godine. Cilj CEAP podjele bio je olakšati komunikaciju i opisivanje svih stupnjeva kronične venske insuficijencije. Ta je podjela uvrštena u smjernice 2018., a najnovije smjernice su revidirane i objavljene 2020. godine.

Kako je ranije rečeno, problem kronične venske insuficijencije treba tretirati u bilo kojoj fazi bolesti u kojoj se nalazi. Početni stadiji pacijenti vrlo često ne percipiraju kao sistemsku bolest već ga doživljavaju kao blage, sezonske smetnje ili kozmetičke probleme. Vrlo često pacijenti te probleme nastoje rješavati lokalnom terapijom ili kamuflažom. Pri tome je uloga ljekarnika pojasniti porijeklo simptoma i mogući razvoj bolesti, te pružiti pomoć u prevenciji i saniranju svih stadija bolesti.

Osnovne terapijske smjernice u liječenju kronične venske bolesti su kompresijska terapija, sklerozna terapija, operativna terapija, medikamentna terapija, fizikalna terapija te lokalna terapija okolne kože zbog dermatitisa.

Kompresijska terapija (kompresivni zavoji i kompresivne čarape) imaju pozitivno djelovanje na zastoj, upalu, vensku hipervolemiju i hipertoniju. Kompresivna tehnika stvara potporu superficijalnim venama, sprječava refluks kroz perforantne vene, smanjuje lumen krvnih žila, posljedično sprječava turbulentno strujanje, oštećenje i raspad krvnih stanica, potpora je limfnim i krvnim žilama te fasciji mišića što dovodi do poboljšanja rada mišićne pumpe.

Sklerozantna terapija ili skleroterapija jedan je od priznatih mogućih načina liječenja primjenom sklerozantnog sredstva u proširene vene. Indikacije i preporuke za skleroterapiju su primjena u manje vene, retikularne vene i teleangiektazije. Skleroterapijom se ne liječi uzroke nastanka proširenih vena, stoga se njome ne može sprječiti nastanak novih proširenih vena.

Operativna terapija uključuje različite mogućnosti operacija vena (flebektomija, stripping vena, podvezivanje perforantnih vena ako se može postići poboljšanje funkcije), fibronektomija (kod dermatoliposkleroze), paratibijalna fasciotomija i pokrivanje ulkusa (transplantat).

Medikamentna terapija je dodatna terapija koja ima za cilj antiedematozni učinak. Pri tome se koriste diuretici manje jakosti, sredstva za vene koja štite od edema, tonici za vene (npr. dihidroergotamin, fitomedikamenti), preparati kumarina (reduciraju štetno djelovanje na endotel), prostaglandini E1 (stimulira fibrinolizu) te pentoxyphylin (stimulira fibrinolizu, koči agregaciju trombocita, inhibira adheziju i aktivaciju granulocita na endotel krvne žile).

Fizikalna terapija (mobiliziranje zglobova, limfna drenaža) i terapija kretanja (sportovi u kojima se kreće i ostali primjereni sportovi, trening krvnih žila).

Za lokalnu obradu i liječenje okolne kože zbog dermatitisa koriste se dermatici, antimikrobni i antiflogističke masti te lokalni kortikosteroidi.

Liječenje kronične venske bolesti uspješno je ako se na vrijeme prepoznaju simptomi i postavi dobra dijagnostika. Lokalna terapija sama po sebi nije dostatna. Uloga ljekarnika svakako leži u naglašavanju potrebe što ranijeg osvještavanja razine problema.

 

Literatura:

J. Lipozenčić i suradnici, Dermatovenerologija. Medicinska naklada, Zagreb, 2008, 312-323.

I. Dobrić i suradnici, Dermatovenerologija. Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, 1994, 243-246.

http://www.plivamed.net/aktualno/clanak/4256/Kronicna-venska-bolest.html, pristupljeno 29.12.2020.

S. Marinović Kulišić, J. Lipozenčić, Kronični vrijed – suvremeni pristup u patogenezi, dijagnostici i terapiji. MEDICUS 16, 2007, 43-49.

A. Nicolaides, S. Kakkos, N. Baekgaard, A. Comerota, M. de Maeseneer, B. Eklof, A. D Giannoukas, M. Lugli, O. Maleti, K. Myers, O. Nelzén, H. Partsch, Michel Perrin, Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines According to Scientific Evidence. Part I.International Angiology,37, 2018,181-254.

A. Nicolaides, S. Kakkos, N. Baekgaard, A. Comerota, M.de Maeseneer, B. Eklof, A. Giannoukas, M. Lugli, O. Maleti, A. Mansilha, K. A. Myers, O. Nelzén, H. Partsch, M. Perrin, Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines According to Scientific Evidence. Part II.International Angiology, 39, 2020, 175-240.

Robertson L, et al. Epidemiology of chronic venous disease. Phlebology,23, 2008, 103-111.

Comerota, A. Treatment of chronic venous disease of the lower, extremities, what’s new in guidelines? Phlebololymphology, 16, 2009, 313-318.

http://kohom.hr/mm/wp-content/uploads/Kronicna-venska-insuficijencija.pdf pristupljeno 3.1.2021.

https://net.hr/magazin/zdravlje/izbjegnite-prosirene-vene-s-ovih-nekoliko-pravila-sprijecite-nastanak-ove-neugodne-bolesti/ pristupljeno 3.1.2021.


Email facebook twitter LinkedIn gbuzz
Banner Banner