Nutritivna podrška u vrijeme pandemije COVID-19

Email facebook twitter LinkedIn gbuzz
prof.dr.sc. Darija Vranešić Bender

Suočavanje s nepoznatim virusom potaknulo nas je na promišljanje i posezanje za znanjima koja bismo mogli ekstrapolirati na novonastalu situaciju. Munjevitom brzinom pojavili su se i novi znanstveni radovi na svim područjima povezanim sa širenjem infekcije virusom SARS-CoV-2. 

Nutritivna podrška u vrijeme pandemije COVID-19

Unatrag nekoliko mjeseci zdravstveni sustav, a i naši životi, korjenito su se promijenili uslijed pandemije COVID-19. Kao i u drugim situacijama, što više novih znanja stječemo, shvaćamo da zapravo ništa ne znamo, ali jedino upornim traganjem za novim znanjima možemo napredovati u ovim nepredvidivim vremenima.

 

Utjecaj nutritivnog statusa na podložnost infekciji SARS-CoV-2

Zapažanja iz ranijih pandemija, posebice znanja stečena promatrajući pandemiju influence koja je vladala 1918.-1920. godine, pokazuju da pothranjeni bolesnici razvijaju teže oblike bolesti. To vrijedi i za brojne druge infektivne i kronične bolesti, pa su brojni napori usmjereni na prepoznavanje i zbrinjavanje malnutricije u cilju boljih ishoda liječenja.

Pandemijska influenca prije stotinu godina dogodila se netom nakon Prvog svjetskog rata kada su vladale glad, bolest i pothranjenost, a visoka smrtnost objašnjena je među ostalim i tim čimbenicima, te lošim uvjetima života. Malnutricija je oslabila imunosni sustav mnogih ljudi te ih učinila ranjivijima prema infektivnim bolestima poput tuberkuloze i gripe. Stoga se može reći da su glad i malnutricija neizravno odgovorne za milijune smrti u svijetu u to doba. 

U današnje doba, utjecaj nutritivnog statusa na učestalost i težinu bolesti COVID-19 promatramo kao dvostruko breme. Kod pothranjenih kroničnih bolesnika i osoba starije dobi možemo očekivati veću smrtnost i teže oblike bolesti. S druge strane, sada je nedvojbeno da veći problem predstavlja pretilost, budući da nam je tekovina „društva obilja“ donijela veliku učestalost pretilosti i prekomjerne tjelesne mase. Podaci iz Italije i New Yorka pokazuju da je među najtežim slučajevima COVID-19 bolesnika u jedinicama intenzivnog liječenja 26%, odnosno 41% pretilih.

Preliminarni podaci iz Italije prikupljeni putem projekta GiViti temelje se na 928 bolesnika iz 76 jedinica intenzivnog liječenja, a pokazali su da je čak 67% bolesnika pretilo ili prekomjerne tjelesne mase. Samo je 1% teško oboljelih bilo pothranjeno u talijanskim jedinicama intenzivnog liječenja.

Studija objavljena prije nekoliko dana u časopisu JAMA pokazala je profil bolesnika zaprimljenih u bolnice u New Yorku tijekom ožujka. Udio pretilih bolesnika, među njih ukupno 5.700, bio je 41%, a morbidno pretilih (BMI˃40) bio je 19%. Osim pretilosti, najčešći komorbiditeti bili su hipertenzija i dijabetes, slično kao i u Italiji.

Značajna povezanost pretilosti i povećanog mortaliteta prvi je put došla do izražaja prije nešto više od deset godina, prilikom pandemijske gripe izazvane virusom H1N1. Najveća smrtnost i najteži oblici bolesti bilježeni su upravo među pretilim bolesnicima. Poznato je da je u patološkoj pretilosti smanjen baktericidni kapacitet polimorfonuklearnih leukocita, a postoji i izravna povezanost stupnja debljine i promijenjene stanične i humoralne imunosti. Negativna povezanost detektirana je i za aktivnost stanica ubojica (NK-stanice) i količinu tjelesne masti kod starijih žena i muškaraca, te je smanjena funkcija T-limfocita. 

Općenito, smatra se da pretili imaju veću sklonost respiratornim infekcijama zbog mehaničkih i hormonalnih uzroka. Adipokini i citokini koje proizvode adipociti, te leptin, igraju središnju ulogu u modulaciji aktivnosti svih stanica imunosnog sustava, a poznato je da se masno tkivo danas razmatra kao endokrini organ, dok je debljina prepoznata kao kronično upalno stanje.

Iako COVID-19 pogađa sve populacijske i dobne skupine, najteže patologije i najveći mortalitet prisutni su među osobama starije dobi te kod polimorbidnih bolesnika. Istodobno, starija dob i prisustvo komorbiditeta povezani su s lošijim nutritivnim statusom i sarkopenijom, neovisno o vrijednosti indeksa tjelesne mase (BMI). Povećane vrijednosti BMI povezane su s lošijom prognozom polimorbidnih bolesnika s COVID-19, što upućuje i na ulogu sarkopenijske pretilosti koja se kod pretilih osoba očituje gubitkom mišićne mase i snage. Limfopenija, povijesni marker malnutricije i lošeg imunosnog statusa, negativni je prognostički čimbenik kod oboljelih od COVID-19. Stoga je procjena nutritivnog statusa od iznimne važnosti prilikom zaprimanja COVID-pozitivnih bolesnika na liječenje, a prevencija i liječenje malnutricije i pretilosti jedan je od oblika dugoročne strategije prevencije razvoja težih oblika bolesti COVID-19. 

 

Primjena imunomodulatornih nutrijenata u svrhu prevencije COVID-19

Ekspertno mišljenje i praktične smjernice za nutritivnu potporu bolesnika s infekcijom COVID-19 Europskog društva za kliničku prehranu i metabolizam (ESPEN) navodi da je suplementacija, ili nadomjesna primjena vitamina, dio konvencionalnog nutritivnog pristupa prevenciji virusnih infekcija u svrhu potencijalnog smanjenja negativnog učinka bolesti. Prema praktičnim smjernicama ESPEN-a, poseban naglasak stavlja se na nadomjesnu primjenu vitamina i minerala, i to posebno kod pothranjenih osoba.

Općenito, niske razine ili nedovoljan unos mikronutrijenata poput vitamina A, E, B6,  B12, cinka i selena povezuju se s neželjenim kliničkim ishodima tijekom virusnih infekcija. Te postavke potvrđene su i u nedavno objavljenom pregledu autora Zhang i Liu koji su predložili da se, osim određivanja vitamina A i D, kod bolesnika s infekcijom COVID-19 razmotri i procjena statusa vitamina B kompleksa, vitamina C, omega-3 masnih kiselina, selena, cinka i željeza. Zasigurno svoje mjesto u prevenciji respiratornih infekcija ima i primjena probiotika i prebiotika u svrhu postizanja ravnoteže crijevne mikrobiote, te dodataka prehrani poput beta-glukana i kurkumina.

Iako je važno prevenirati i sanirati deficite mikronutrijenata, ne postoje dokazi da rutinska primjena suprafizioloških ili supraterapijskih doza mikronutrijenata može prevenirati ili poboljšati ishod infekcije COVID-19. Stoga se preporučuje osiguravanje svakodnevno potrebnih količina vitamina i minerala, posebice pothranjenim bolesnicima u riziku, ili oboljelim od COVID-19, s ciljem optimiranja opće anti-infektivne nutritivne obrane.

 

Vitamin D

Tijekom posljednjih godina značajno je porastao interes znanstvenika, liječnika i opće populacije o utjecaju vitamina D na različite aspekte imunosnog sustava te njegove implikacije u terapiji autoimunih i infektivnih bolesti. Taj interes kulminirao je pojavom pandemije COVID-19 tijekom koje su u nekoliko tjedana brojni znanstvenici žurnim objavljivanjem znanstvenih i stručnih radova nastojali približiti ulogu vitamina u prevenciji i suportivnoj terapiji infekcije virusom SARS-CoV-2. Iako izravnih podataka o povezanosti primjene vitamina D u svrhu profilakse ili suportivne terapije kod COVID-19 bolesnika nema, mnogi gorljivo zagovaraju hipoteze u korist tom iznimno interesantnom, najstarijem hormonu na zemlji. Jedan od najzanimljivijih je rad skupine znanstvenika koji je pokazao na značajno nižu stopu smrtnosti i pobola u zemljama koje se nalaze južnije od 35. paralele, a poznato je otprije da je nedostatak vitamina D u zemljama geografskog položaja ispod 40. paralele znatno niži u odnosu na zemlje koje se nalaze u sjevernoj hemisferi.

Procjenjuje se da više od jedne milijarde ljudi diljem svijeta ima niske koncentracije vitamina D, zbog čega se s pravom govori o „pandemiji“ hipovitaminoze D, te se razmatraju ozbiljne posljedice tog problema na javno zdravstvo. Studije pokazuju da čak 40-50% populacije u našem području nedostaje vitamin D, a najniže vrijednosti bilježe se tijekom zimskih mjeseci. Rizične skupine u pandemiji COVID-19 su osobe starije dobi i bolesnici s kroničnim bolestima, tj. upravo one skupine u kojima se bilježe niske vrijednosti vitamina D u krvi. Nadalje, izbijanje epidemije dogodilo se u trenutku kad zbog sezonskih varijacija populacija ima najniže vrijednosti vitamina D u krvi. Posebno rizična skupina u kojoj se bilježe veća smrtnost i teži oblici bolesti su pretile osobe i pušači, kod kojih se također bilježe prosječno niže vrijednosti vitamina D u krvi.

Znanstvene studije su pokazale na povezanost niskih koncentracija vitamina D i učestalosti više infektivnih bolesti, poglavito infekcija gornjeg respiratornog sustava te enteroviroza, ali i pneumonije, upale uha, denga groznice, hepatitisa B i C, te HIV infekcije. Osnovni mehanizam na kojem se temelji antiinfektivni učinak je utjecaj na ekspresiju katelicidina i beta–defenzina 2 u fagocitima i stanicama epitela. S druge strane, u situaciji nedostatka vitamina D, inficirani makrofagi nisu u mogućnosti producirati aktivni oblik vitamina D koji regulira produkciju katelicidina. Vitamin D pokazuje učinkovitost posebice u slučaju ovijenih virusa poput virusa influence i koronavirusa (koji posjeduju lipidnu ovojnicu s izdancima na površini).

Još jedan dokaz o važnosti vitamina D je preporuka Britanske službe za javno zdravstvo (NHS) koja svim stanovnicima u karanteni preporučuje svakodnevnu primjena 10 mikrograma ili 400 IJ vitamina D. Preporuku su izdali za cijelu populaciju, a ne samo za rizične skupine, a temelje je na činjenici da je uslijed boravka u zatvorenom velik rizik razvoja nedostatka vitamina D.

Temeljem dosadašnjih istraživanja možemo postaviti hipotezu da dobar status vitamina D može smanjiti rizik virusnih epidemija na više načina. Njegova adekvatna razina neupitno je važna za održanje mineralne gustoće kosti te mišićne mase i snage, a loš status vitamina D veže se uz maligne, kardiovaskularne, autoimune i neurološke bolesti te kronične respiratorne bolesti, dijabetes i hipertenziju. Upravo se te bolesti povezuju s najvećim brojem smrtnih ishoda među oboljelima od COVID-19.

 

Vitamin A

Drugi primjer je vitamin A, poznat kao “anti-infektivni” nutrijent, budući da brojni sustavi obrane od infekcije ovise o adekvatnoj opskrbi tim vitaminom. Primjerice, nedostatak vitamina A povezuje se s ospicama i proljevima, a ospice mogu pokazati tešku kliničku sliku kod djece s nedostatkom tog vitamina. Nadalje, postoje znanstveni dokazi koji pokazuju da nadomjesna primjena vitamina A smanjuje pobol i smrtnost od različitih infektivnih bolesti poput ospica, proljeva, HIV infekcije i malarije. Suplementacija vitaminom A može pružiti izvjesnu zaštitu protiv drugih smrtonosnih bolesti uključujući malariju, infektivne bolesti pluća i HIV. Na eksperimentalnim modelima, utjecaj infektivnim virusom bronhitisa (IBV), vrste koronavirusa, bio je izraženiji kod pilića hranjenih dijetom deficitarnom vitaminom A, u usporedbi s pilićima hranjenih dijetom s adekvatnom količinom vitamina A. Zaključno, vitamin A se pokazao kao potencijalna obećavajuća nadomjesna terapija u suzbijanju novog koronavirusa te u zaštiti respiratorne funkcije.

 

Vitamini B-skupine

Heterogena skupina B vitamina povezuje se s povoljnijim kliničkim ishodima kod pacijenata s virusnom infekcijom. Posebno se ističe vitamin B2 koji u kombinaciji s UV zračenjem smanjuje koncentraciju virusa MERS-CoV u plazmi. Također, vitamin B3 pokazuje snažno protuupalno djelovanje tijekom liječenja oboljelih koji zahtijevaju mehaničku ventilaciju. Dakle, adekvatna nadomjesna primjena te skupine vitamina može značajno pridonijeti jačanju imunološkog odgovora oboljelih.

 

Vitamin C

Taj vodotopivi vitamin dobro je poznat po svojoj ulozi antioksidansa te u sintezi kolagena i vezivnog tkiva. Također, podupire funkciju imunosnog sustava te štiti od infekcije uzrokovane koronavirusom. Istraživanja pokazuju da vitamin C povećava otpornost životinjskih modela na infekciju virusom COVID-19. Vitamin C također djeluje i kao blagi antihistaminik te može osigurati olakšanje simptoma gripe poput kihanja, nazalne kongestije te problema sa sinusima. Također, suplementacija vitaminom C pokazala se učinkovitom kod smanjenja incidencije upale pluća, što znači da bi taj vitamin mogao biti učinkovit u liječenju koronavirusa koji najčešće zahvaća upravo dišni sustav.

Krajem ožujka 2020. godine Erol objavljuje meta-analizu koja potvrđuje da intravenska primjena vitamina C može biti učinkovita suportivna terapija u ranijim fazama liječenja posljedica infekcije COVID-19. Naime, upala pluća uzrokovana tim virusom uzrokovana je hiperaktivacijom stanica imunosnog sustava, a vitamin C djeluje kao učinkoviti imunosupresor te smiruje upalu.

 

Omega-3 masne kiseline

Omega-3 masne kiseline imaju brojne blagotvorne učinke poput protuupalnog djelovanja te modulacije upale. Protektin D1, bioaktivni lipid derivat omega-3 masnih kiselina, pokazao se djelotvornim u smanjenju brzine replikacije virusa gripe. Kombinacija s postojećom terapijom za gripu, pokazala se djelotvornom u potpunom minimiziranju smrtnosti od gripe na životinjskim modelima. Stoga se omega-3 masne kiseline mogu razmatrati kao potencijalna nadomjesna terapija u liječenju novog koronavirusa.

 

Selen

Taj esencijalan element u tragovima ima izuzetno važnu ulogu u obrani organizma od infektivnih bolesti. Tako njegov deficit ne samo da uzrokuje oksidativni stres, što utječe na slabljenje imunosnog odgovora domaćina, već utječe i na virulentnost patogena. Genom virusa može mutirati iz benignog ili tek blago patogenog u visoko virulentan virus za domaćina oslabljenog imuniteta. Razlog tome je u činjenici da selen, zajedno s vitaminom E, prevenira stvaranje slobodnih radikala te na taj način sprječava oksidativna oštećenja stanica i tkiva. Dakle, suplementacija selenom također može biti jedan od učinkovitih izbora u suportivnom liječenju novog virusa.

 

Cink

Opće je poznato blagotvorno djelovanje cinka na urođeni i stečeni imunosni odgovor. Deficit cinka rezultira disfunkcijom i humoralne i stanične imunosti što može povećati podložnost infektivnim bolestima. Nadomjesna terapija cinkom djece kod koje je uočen njegov manjak, može smanjiti smrtnost uzrokovanu infekcijama donjeg dijela dišnog sustava. Povećanje unutarstanične koncentracije cinka može učinkovito smanjiti brzinu replikacije različitih RNA virusa. Stoga, nadomjesna terapija cinkom može biti učinkovita ne samo na ublažavanje simptoma COVIDa-19 poput respiratornih infekcija, već i na sam virus.

 

Željezo

Nedostatak željeza može oslabiti imunitet domaćina, dok njegov prekomjerni unos može uzrokovati oksidativni stres koji je idealna podloga za mutacije virusa. Deficit željeza pokazao se rizičnim čimbenikom za razvoj rekurentnih akutnih respiratornih infekcija.

 

Nutritivna potpora za oboljele od COVID-19

U kratkom vremenskom razdoblju, krovna europska i američka stručna društva (ESPEN i ASPEN) izdale su ekspertne stavove i preporuke, a skupine kliničara objavljuju svoje pragmatične nutritivne protokole razvijene ad hoc, u skladu sa situacijom. Nutritivno savjetovanje unutar klinika i kliničkih bolničkih centara preporučuje se pretežito uz korištenje sredstava komunikacije (telefon, video poziv, telekonferencija) da bi se smanjio broj kontakata i poštivale epidemiološke mjere zaštite osoblja i bolesnika. Također, ASPEN smjernice upućuju na simplificirane nutritivne protokole i smanjenu manipulaciju nutritivnom dijagnostičkom opremom, poput indirektne kalorimetrije.

Stoga se preporučuje potrebe za energijom i proteinima izračunavati prema jednostavnim protokolima, temeljeno na ranije objavljenim smjernicama za odgovarajuće skupine bolesnika. Budući da su najčešće zastupljeni bolesnici starije dobi i polimorbidni bolesnici, istaknute su formulacje upravo za te bolesnike;

Energijske potrebe:

  • 27 kcal/kg TM/dan za polimorbidne bolesnike >65 godina
  • 30 kcal/kg TM/dan; za teško pothranjene polimorbidne bolesnike
  • 30 kcal/kg TM/dan; za bolesnike starije dobi uz individualnu prilagodbu

Proteinske potrebe:

  • 1 g proteina po kilogramu tjelesne mase na dan kod osoba starije dobi
  • ≥ 1 g proteina/kg TM/dan kod polimorbidnih hospitaliziranih bolesnika u svrhu prevencije gubitka tjelesne mase, smanjenja rizika komplikacija i ponovnih prijema u bolnicu te boljih ishoda

ASPEN smjernice usmjerene na prehranu bolesnika u jedinicama intenzivnog liječenja preporučuju inicijalno niži kalorijski unos koji se oslanja na dobro poznate postulate prehrane bolesnika u jedinicama intenzivnog liječenja.

Procijenjene potrebe (prvi tjedan):

  • 15-20 kcal/kg trenutne tjelesne mase/dan (što čini 70% potreba)
  • 1,2–2 g proteina/kg trenutne tjelesne mase/dan

Za bolesnike u riziku od refeeding sindroma:

  • Započeti sa 25% kalorijskih ciljnih vrijednosti s postupnim povećanjem
  • Monitoring fosfata, kalija i magnezija

 

Oralno primijenjeni enteralni pripravci (ONS) i nadoknada mikronutrijenata

Oralni nutritivni dodaci (ONS) trebaju se koristiti kada prehrambeno savjetovanje i obogaćivanje hrane nije dostatno za postizanje nutritivnih potreba, odnosno kada bolesnici ne uspijevaju zadovoljiti nutritivne ciljeve konvencionalnim putem. ONS bi trebali osigurati najmanje 400 kcal/dan, uključujući 30 g ili više proteina/dan u razdoblju od najmanje mjesec dana. Učinkovitost i očekivana korist ONS-a procjenjuje se jednom mjesečno.

Rano uvođenje nutritivne intervencije od kritičnog je značaja; budući da se kod mnogih bolesnika stanje brzo pogoršava od kašlja do dispneje i progredira do respiratornog zatajenja te prijema u JIL. Također, mnogi hospitalizirani bolesnici prilikom prijema prezentiraju se s teškom upalom i anoreksijom te značajno smanjenim unosom hrane, a značajan postotak bolesnika razvija respiratorno zatajenje koje zahtijeva asistiranu ventilaciju.

Nutritivna potpora kod bolesnika koji nisu u JIL-u prema temelji se talijanskom pragmatičnom protokolu na sljedećim koracima:

  • čak i kod bolesnika s COVID-19 koji nisu u riziku od malnutricije treba osigurati visok unos proteina (1,5 g/dan) i kalorija (25–30 kcal/dan)
  • Oralna primjena proteina sirutke(20 g/dan) i intravenska primjena otopina multivitamina, minerala i elemenata u tragovima
  • Kod bolesnika s nutritivnim rizikom, uvode se 2-3 bočice (125/200 mL/d) oralnih enteralnih pripravaka (ONS) (600–900 kcal/d; 35–55 g/d proteina)
  • kod bolesnika koji ne podnose enteralni unos, uvodi se parenteralna prehrana
  • omega-3 masne kiseline treba razmotriti u okviru enteralne ili parenteralne prehrane zbog protuupalnih učinaka

Pothranjenim osobama treba propisati nadomjesnu primjenu vitamina i minerala. Niske razine ili nedovoljan unos mikronutrijenata poput vitamina A, D, E, B6 i B12, cinka i selena povezuju se s neželjenim kliničkim ishodima tijekom virusnih infekcija. Talijanski pragmatični nutritivni protokol poseban značaj pridaje otkrivanju nedostatka vitamina D, praćenju koncentracije 25-OH vitamina D u krvi i njegovoj promptnoj nadoknadi. U slučaju deficita 25[OH]D, uvodi se nadomjesna terapija vitamina D (25.000 ili 50.000 IJ / tjedno). Korekcija deficita vitamina D i drugih mikronutijenata s imunomodulatornim djelovanjem može biti korisna i zbog prevencije težine citokinske oluje koja prijeti najtežim bolesnicima u JIL-u.

 

Uloga telemedicine u nutritivnom savjetovanju: “novo normalno”

Burne promjene koje nam je donijela pandemija odrazile su se i na način edukacije, savjetovanja i komunikacije među različitim stručnjacima. Webinari i e-tečajevi postali su osnova trajne stručne izobrazbe u svega nekoliko tjedana, a liječenje bolesnika koji ne zahtijevaju hitnu medicinsku intervenciju korjenito se promijenilo. U Hrvatskoj je već više godina dostupna tzv. A5 uputnica kojom se omogućuje „bez-kontaktno“ upućivanje bolesnika bolničkom specijalistu koje provodi liječnik obiteljske medicine. Na taj način, moguće je propisati nutritvnu potporu ili druge oblike liječenja i zdravstvene skrbi za bolesnike koji ne moraju nužno osobno doći u bolnicu na pregled. Adekvatna dostava podatka telefonskim putem, e-mailom ili video-pozivom može biti dostatna za savjetovanje nekih bolesnika. Takav pristup za neke će se oblike savjetovanja zadržati i u vremenima koja nam slijede, jer na taj način možemo uštediti i vrijeme i resurse, a to se odnosi i na bolesnike i na zdravstvene djelatnike.

U cijelom tom procesu bitno je razviti kvalitetne, brze i jednostavne algoritme za anamnestičke postupke i savjetovanje na daljinu, koji mogu biti od koristi obiteljskim liječnicima, ljekarnicima, nutricionistima, ali i nekim specijalistima koji ne moraju nužno uživo pregledati pacijenta na svakom kontrolnom pregledu.

 

Literatura:

ASPEN COVID-19 GUIDELINES https://www.nutritioncare.org

Barazzoni R, Bischoff SC, Krznaric Z, Pirlich M, Singer P, endorsed by the ESPEN Council. ESPEN expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals with sars-cov-2 infection. Clin Nutr2020 DOI:https://doi.org/10.1016/j.clnu.2020.03.022

Caccialanza R, Laviano A, Lobascio F, Montagna E ... Cereda E. Early nutritional supplementation in non-critically ill patients hospitalized for the 2019 novel coronavirus disease (COVID-19): Rationale and feasibility of a shared pragmatic protocol. In Press, Journal Pre-proof, Available online 3 April 2020

Cantorna MT, Zhu Y, Froicu M, Wittke A. Vitamin D status, 1,25-dihydroxyvitamin D3, and the immune system. Am J ClinNutr 2004; 80(suppl): 1717S-1720S.

GiViTI COVID19; https://giviti.marionegri.it/covid-19/

Grant, W.B.; Lahore, H.; McDonnell, S.L.; Baggerly, C.A.; French, C.B.; Aliano, J.L.; Bhattoa, H.P. Evidence that Vitamin D Supplementation Could Reduce Risk of Influenza and COVID-19 Infections and Deaths. Nutrients 2020, 12, 988.

Krznaric Z, Vranesic Bender D, Laviano A, Cuerda C, Landi F, Monteiro R, Pirlich M, Barazzoni R. A simple remote nutritional screening tool and practical guidance for nutritional care in primary practice during the COVID-19 pandemic, Clinical Nutrition, https://doi.org/10.1016/j.clnu.2020.05.006

Vranešić Bender D, Giljević Z, Kušec V, Laktašić Žerjavić N, Bošnjak Pašić M, Vrdoljak E, et al. Smjernice za prevenciju, prepoznavanje i liječenje nedostatka vitamina D u odraslih. LiječVjesn2016;138:121-132.

Zhang L, Liu Y. Potential interventions for novel coronavirus in China: a systematic review. J Med Virol 2020; 92:479-490

 


Email facebook twitter LinkedIn gbuzz
Banner