Migrena - više od obične glavobolje

Email facebook twitter LinkedIn gbuzz
Autorica članka: prof.prim.dr.sc. Darija Mahović Lakušić, spec. neurolog, Klinika za neurologiju medicinskog fakulteta u zagrebu i klinički bolnički centar Zagreb

U Hrvatskoj oko 400.000 ljudi boluje od migrenske glavobolje, međutim broj dijagnosticiranih je desetetostruko manji, i to zbog loše uzete anamneze te činjenice da se bolesnici s rijetkim napadajima migrene ne javljaju liječniku

Migrena - više od obične glavobolje

 

Migrena je po definiciji primarna, funkcionalna, periodička, srednje jaka do jaka glavobolja koja neliječena traje između 4-72 sata. Osim izrazito jake boli koja bolesnika onesposobljava za bilo kakvu aktivnost, obično su prisutni i mučnina, povraćanje te preosjetljivost na svjetlost, mirise i buku. Neliječena (bez uzimanja analgetika) uobičajenotraje između 4-72 sata.

S obzirom na jačinu tegoba, Svjetska zdravstvena organizacija svrstala je migrenu u poremećaje koji značajno onesposobljuju bolesnike, u skupinu s demencijom i nepokretnošću. Osim bolesnika kojima je znatno smanjena kvaliteta života, pate i osobe u njihovoj bližoj okolini, pa i poslodavci koji često nemaju razumijevanje za izostanke s posla ili smanjenu učinkovitost zbog prisutnih tegoba. Važno je naglasiti da migrena predstavlja i velik trošak društvu, s obzirom da bolesnici s migrenom obično ne mogu funkcionirati za vrijeme trajanja napadaja. Smatra se da 1/3 troškova u liječenju migrena otpada na troškove liječenja (lijekovi + pregledi liječnika), a čak 2/3 troškova odnosi se na indirektne troškove koji uključuju izgubljene radne dane ili smanjenu učinkovitost na poslu.

Po učestalosti u općoj populaciji, migrena je češća kod žena - prisutna je kod njih 15-20%, dok je učestalost kod muškaraca između 4-7%, što iznosi otprilike 11% opće populacije. S obzirom na taj podatak, u Hrvatskoj oko 400.000 ljudi boluje od migrenske glavobolje, međutim broj dijagnosticiranih je desetetostruko manji. Razlozi premalo dijagnosticiranih bolesnika su loše uzeta anamneza te činjenica da se bolesnici s rijetkim napadajima migrene ne javljaju liječniku.

Također, jedan od razloga je i još uvijek uvriježeno mišljenje da je glavobolja samo simptom, a ne bolest. Glavobolje se po Međunarodnoj klasifikaciji dijele na primarne i sekundarne. Sekundarne glavobolje su glavobolje koje su prisutne zbog drugih uzroka – npr. visokog tlaka, upala sinusa, gripe, udaraca, tumora mozga… Od ukupno 300 vrsta glavobolja, njih 290 je sekundarno. Samo oko 10 vrsta glavobolja spada u primarne, a to su one u kojima su poremećene funkcije mozga. Čak 90% glavobolja su migrena, tenzijska glavobolja i cluster glavobolja.

Po Međunarodnoj klasifikaciji glavobolja iz 2018. g. migrene se dijele na migrene bez aure i migrene s aurom. Aura je prolazni neurološki deficit koji prethodi glavobolji, a traje između 5 i 55 minuta. Najčešća je vidna aura - bolesnik opisuje ili gubitak dijela vidnog polja ili isprekidane linije u vidnom polju, užarenu nit ili zvjezdice. Bolesnik također može imati i osjetne simptome kao što su utrnulosti ili mravinjanje pojedinog dijela tijela, ili pak može imati smetnje govora (ne može izgovoriti ili pogrešno izgovara neke riječi). Ti bolesnici češće se javljuju na pregled zbog straha da će dobiti moždani udar. Nakon aure slijedi glavobolja koja je pulsirajućeg karaktera, obično praćena mučninom i povraćanjem. Bitno je naglasiti da bolesnik koji ima dijagnozu migrene s aurom ne mora prilikom svakog napadaja imati i auru, a također je moguće da bolesnik ima auru bez migrenske glavobolje. Neki bolesnici mogu predosjetiti migrenski napadaj - dan pred napadaj su razdražljivi, euforični, ili umorni, imaju potrebu za slatkim, pojačano piju, imaju mekšu stolicu.

Opisani su brojni provocirajući čimbenici koji mogu potencirati migrenski napadaj -  menstrualni ciklus ili ovulacija kod žena, zatim konzumacija čokolade, sireva, alkohola, manji unos tekućine, manjak ili višak sna, stres... Česte su i tzv. vikend glavobolje kad se migrena javlja prvog dana vikenda ili praznika, osobito kad bolesnik promijeni uobičajeni ritam spavanja.

Dijagnoza migrene postavlja se na temelju detaljno uzete anamneze. Bolesnika treba ispitati o njegovom subjektivnom doživljaju glavobolje – kakva je bol - pulsirajuća, steže li glavu kao obruč, ili „svrdla“ iznutra... Važne su i informacije je li prisutna mučnina s povraćanjem ili bez njega, smetaju li bolesniku buka, mirisi i svjetlost, te da li mu i najmanja fizička aktivnost pojačava bol. U većini slučajeva nije potrebna nikakva dodatna dijagnostička obrada, osobito nije indiciran ultrazvučni pregled krvnih žila ili EEG. Od dijagnostičke obrade kod dijela bolesnika potrebno je učiniti nruroradiološku dijagnostiku (kompjuterizirana tomografija mozga /MSCT/ ili magnetska rezonanca /MR mozga/) te MSCT/MR angiografiju da se dobije prikaz krvnih žila. Obično su to bolesnici s aurom, oni kod kojih je došlo do povećanja frekvencije i intenziteta glavobolje ili oni s glavoboljom isključivo na istoj strani tijekom života.

Prema kriterijima Međunarodne klasifikacije glavobolja, dijagnoza se postavlja ako je bolesnik do pregleda imao 5 sličnih glavobolja koje bez lijekova traju između 4-72 sata, bol je umjerenog do znatnog intenziteta, pulsirajućeg karaktera, uz moguću mučninu i/ili povraćanje, foto i fonofobiju, te se glavobolja pogoršava fizičkom aktivnošću (bolesniku je najlakše ležati u tihoj, mračnoj prostoriji). Za postavljanje dijagnoze migrene s aurom, bolesnik treba imati barem dvije aure bilo kojeg tipa (vidne, senzorne ili smetnje govora) tijekom 5-55 minuta.

Danas nije do kraja razjašnjen uzrok nastanka glavobolje. Uz važnu ulogu genetskog nasljeđivanja, novije studije pomoću PET-MR mozga upućuju na aktivaciju i funkcionalne promjena jednog dijela mozga koji se naziva most (lat. pons) koji se smatra pokretačem migrenskog napadaja. Važnu ulogu u aktivaciji migrenskog napada ima kalcitonin-gen povezanipeptid (calcitonin gene related peptide – CGRP).

CGRP  je prisutan u  središnjem i  perifernom živčanom sustavu. To je neuropeptid koji modulira prijenos boli i uzrokuje vazodilataciju. Za razliku od drugih neuropeptida, pokazalo se da se razine peptida CGRP značajno povećavaju tijekom migrene, a vraćaju se u normalu s prestankom glavobolje. U kliničkom pokusu intravenska infuzija CGRP-a kod bolesnika je inducirala glavobolju nalik migreni.

S obzirom na vrstu liječenja, razlikuju se terapija pojedinog napadaja migrene - tzv. abortivna terapija koja može biti nespecifična i specifična, te profilaktička terapija. U nespecifičnu abortivnu terapiju ubrajaju se analgetici koji i inače služe za suzbijanje bolnih simptoma (paracetamol, acetilsalicilna kiselina, nesteroidni antireumatici). Ako su oni učinkoviti, nije potrebno mijenjati terapiju. Bitno je bolesnicima naglasiti da lijek uzmu odmah na početku napadaja u dovoljno visokoj dozi.

Kod velikog broja bolesnika analgetici s vremenom postanu neefikasni i tada je potrebno u terapiju uvesti lijekove specifične za liječenje migrenskog napadaja - triptane. To su agonisti serotoninskih 5-HT1B i 5-HT1D  receptora s dobro istraženim mehanizmom djelovanja. Oni smanjuju izlučivanje algogenih tvari djelujući na receptore, dovode do vazokonstrikcije, smanjuju transmisiju boli i sprječavaju razvoj centralne senzitizacije.

Prema smjernicama, kod bolesnika kod kojih je znatno narušena kvaliteta života, učestalost napadaja je > 2 dana mjesečno, te ako je terapija pojedinih napada neučinkovita, indicirana je profilaktička terapija koja podrazumjeva svakodnevno uzimanje lijeka u vidu smanjivanja frekvencije i intenziteta napadaja. Nakon detaljno uzete anamneze i kliničkog pregleda bolesniku je potrebno objasniti prirodu njegove bolesti. To se osobito odnosi na one bolesnike koji zahtijevaju profilaktičko liječenje, s obzirom da velik broj bolesnika nije sklon svakodnevnom uzimanju lijekova. Profilaktičko liječenje započinje se nespecifičnom profilaktičkom terapijom - lijekovi izbora su neselektivni beta-blokator (propranolol) ili selektivni (metoprolol), blokatori Ca kanala (flunarazin) i sartani (kandesartan), noviji dualni antidepresivi tipa mirzatena, duloksetina, venlafaksina i triciklički antidepresiv amitriptilin, te antiepileptici kao što je topiramat, a kod bolesnika s aurom lamotrigin. U novije vrijeme razvijena je skupina lijekova monoklonskih protutijela (Mab) na molekulu CGRP (fremanezumab i galcanezumab), odnosno na receptor CGRP (erenumab) koji se primjenjuju kao specifična profilaktička terapija migrene. Erenumab, galcanezumab i fremenazumab registrirani za uporabu u Hrvatskoj te se nalaze na Dopunskoj listi lijekova. Prema Europskim smjernicama, uvođenje specifične profilaktičke terapije indicirano je kod bolesnika s više od 4 migrenska dana mjesečno, a u kojih su primjenjena barem dva nespecifična profilaktička lijeka (npr. propranolol, duloksetin, amitriptilin...) ali su izostavljena zbog neučinkovitosti ili nuspojava. Prednost te terapije je aplikacija supkutano jedno mjesečno (fremanezumab može i jednom u tri mjeseca), te brzi nastup djelovanja (smanjenje broja migrenskih dana u prvom mjesecu aplikacije) i ukoliko su prisutne, izuzetno blage nuspojave. 

 

 Suradnja s bolesnicima

Zlatno pravilo u liječenju migrene je uzeti lijek odmah na početku napadaja, i to maksimalnu pojedinačnu terapijsku dozu lijeka. Međutim, bolesnici s glavoboljom često se liječe sami, pa nisu svjesni količine tableta koju piju, posebno kada su migrene u pitanju. Često se dovedu do stanja kada glavobolju počinje izazivati upravo prekomjerno uzimanje tableta. Svakodnevno uzimanje bilo kojeg analgetika dulje od tri mjeseca dovodi do glavobolje uzrokovane prekomjerenim uzimanjem lijekova. Osobito su opasni pripravci s kodeinom i kofeinom koji se mogu kupiti bez recepta.

Triptani su specifični lijekovi za migrenu u bolesnika koji ne reagiraju na obične analgetike. Namijenjeni su isključivo za migrenu i imaju visok sigurnosni profil. S obzirom da je u pakiranju mali broj tableta, bolesnici ih se često boje i misle da su opasni.

Bolesnici se također boje ovisnosti kada im je propisana profilaktička terapija. S obzirom da u nespecifičnu profilaktiču terapiju spadaju lijekovi koji se inače koriste za liječenje arterijske hipertenzije, epilepsije ili depresije, neophodno je bolesniku objasniti mehanizam djelovanja tih lijekova i razlog propisivanja. 

Prema rezultatima studija, u proflaktičkoj terapiji migrene učinkovita je akupunktura koja je u Hrvatskoj na teret HZZO-a. Pri tome bolesnici dolaze na terapiju 10 puta tijekom tri tjedna. Također, kod bolesnika s kroničnom migrenom u kojih je pokušana profilaktička terapija s tri profilaktička lijeka koji nisu bila učinkovita, ili su imala nuspojave,  indicirana je primjena botulinskog toksina svakih 3-4 mjeseca.

Rano postavljanje dijagnoze i edukacija bolesnika o mogućnostima liječenja dovest će do porasta kvalitete života tih bolesnika i manjeg socioekonomskog opterećenja društva. 

 

Glavobolja uzrokovana prekomjerenim uzimanjem ljekova

Glavobolje su vrlo česte u općoj populaciji i problem nastaje kada se bolesnici liječe sami, bez savjetovanja s liječnikom obiteljske medicine ili specijalistom neurologom. Iako je „zlatno pravilo“ u liječenju glavobolja uzeti lijek što je moguće ranije u dovoljno visokoj dozi, istovremeno je potreban i oprez, jer prekomjerno uzimanje analgetika dovodi do glavobolje uzrokovane prekomjernim uzimanjem lijekova (medication overuse headache - MOH) poznate i kao povratne (rebound) glavobolje. To je treći najčešći uzrok glavobolje (nakon tenzijske i migrenske glavobolje). Obično nastaje u osoba koje imaju epizodičku migrenu ili tenzijsku glavobolju koja se s vremenom transformira u kronični oblik (više od 15 glavobolja mjesečno). To je razlog zbog kojeg bolesnici počinju svakodnevno uzimati analgetike protiv boli, ali ih uzimaju i zbog straha od povratka glavobolje. Bilo koji analgetik može dovesti do glavobolje uzrokovane prekomjernim uzimanjem lijekova, međutim najbrže i najčešće do toga dovode kombinirani pripravci kofeina i kodeina, opioidni analgetici i triptani. Također osobito veliki rizik imaju bolesnici koji uzimaju opioidne analgetike (npr. tramadol). 

Prema kriterijima Međunarodne klasifikacije glavobolja, o takvoj se glavobolji radi kada je prisutna više od 15 dana mjesečno, kod bolesnika koji uzima analgetike svakodnevno duže od 3 mjeseca, a bez obzira na uzeti analgetik, intenzitet i frekvencija glavobolje se pogoršavaju. Po staroj klasifikaciji, potvrda dijagnoze je izostajanje glavobolje unutar 2 mjeseca nakon prestanka uzimanja analgetika.

Princip liječenja tog tipa glavobolje je da se nakon detaljno uzete anamneze i neurološkog pregleda bolesnika, procijeni o kojem se tipu glavobolje radi, odnosno koja primarna glavobolja (migrena ili tenzijska) je dovela do potrebe prekomjernog uzimanja lijekova. Pritom, neurolog procijenjuje može li se liječenje bolesnika provesti ambulantno ili je potrebna hospitalizacija. U oba slučaja neophodno je odmah ili postupno (u slučaju kad je uzročnik kombinirani pripravak ili opioidni analgetik) prestati uzimati analgetik. Bolesnike koji nisu hospitalizirani posebno treba upozoriti na mogući razvoj „sindroma ustezanja“ ili tzv. apstinencijskog sindroma. Pritom tijekom nekoliko dana može doći do pogoršanja glavobolje, uz druge popratne simptome (mučnina, povraćanje, povišenje krvnog tlaka, lupanje srca, poremećaj spavanja, psihomotorni nemir i nervoza). Kod nekih bolesnika, već samo izostavljanje analgetika može dovesti do prestanka glavobolje, dok će se kod drugih javiti povremena glavobolja istog ritma kakva je bila prije uzimanja lijekova u prekomjernoj dozi.

Istraživanja su pokazala da oko 70% bolesnika s glavoboljama „zbog tableta“ uspije prestati s redovnim uzimanjem analgetika i potom se osjećaju puno bolje, dok 30% ljudi nakon početnog poboljšanja ponovo počinju uzimati analgetike, i to obično neki drugi u prevelikoj mjeri. Stoga je kod tih bolesnika potreban multidisplinirni pristup koji uključuje suradnju liječnika obiteljske medicine, neurologa, psihologa i psihijatra, budući da su ti bolesnici vrlo često i depresivni.

Izuzetno bitnu ulogu u sprječavanju razvoja tvog tipa glavobolje imaju i ljekarnici koji bi trebali upozoravati one koji prekomjerenu kupuju bezrecepne analgetike (osobito kombinirane pripravke koji sadrže kofein i kodein!!!) na mogućnost razvoja glavobolje uzrokovane prekomjernim uzimanjem lijekova.

 

 

 


Email facebook twitter LinkedIn gbuzz
Banner