Parodontitis - klasifikacija i terapija

Email facebook twitter LinkedIn gbuzz
Autorica članka: Lana Grabarević, dr.dent.med.

Parodontitis je kronična multifaktorska infektivna bolest potpornog aparata zuba. Najučestaliji faktori koji utječu na razvoj paradontne bolesti su prisustvo upale, nasljeđe, pušenje, dijabetes tipa 2…

 
Parodontitis - klasifikacija i terapija

 

Građa i struktura parodonta

Parodont (peri=uokolo, odontos=zub) je "pričvrsni aparat" ili "potporno tkivo zuba" koje čini razvojnu, biološku i funkcionalnu cjelinu u usnoj šupljini. Sastoji se od gingive, parodontalnog ligamenta, cementa korijena zuba i alveolarne kosti. 

Glavna funkcija parodonta je pričvršćivanje zuba uz koštano tkivo čeljusti i zadržavanje integriteta površine žvačne sluznice usne šupljine. Parodontalno tkivo s godinama doživljava promjene i dodatno podliježe morfološkim i funkcionalnim promjenama, kao i promjenama povezanim s oralnom okolinom.

Gingiva (zubno meso) je dio sluznice usne šupljine koji čvrsto prijanja uz alveolarni greben. Građena je od specijalnog epitelnog tkiva i blijedoružičaste je boje. Nastavlja se na pomičnu sluznicu (mukozu) usne šupljine do kože usana s jedne strane i na meko nepce i ždrijelo s druge strane.

Parodontalni ligament je mekano, krvnim žilama i stanicama bogato vezivno tkivo koje okružuje zub i spaja cement korijena zuba s alveolarnom kosti.

Cement korijena je specijalizirano mineralizirano tkivo koje prekriva površinu korijena zuba i, katkad, male dijelove krune zuba. Ne sadrži krvne ni limfne žile, niti živce, te je jednim dijelom dio zuba, a drugim dio parodonta.

Alveolarna kost - alveolarni nastavak je dio koštanog potpornog aparata zuba, izgrađuje zid alveole (koštane čašice u kojoj je smješten zub) te je prožeta brojnim malim otvorima kroz koje u prostor parodontalnog ligamenta ulaze i izlaze žile i živci.

 

Definicija, etiologija, patogeneza

Najčešće bolesti zubnog potpornog aparata povezane su s plakom, te su većinom kronične upalne promjene gingive i parodonta. Iako upala gingivalnih tkiva može biti prouzrokovana na različite načine (npr. trauma, kemijski agensi, krajnosti u temperaturi, ionizirajuće zračenje, virusi, gljivice, nasljeđe) bolestima gingive smatraju se entiteti koji su ograničeni na tkivo gingive i inicirani dentalnim plakom.

Gingivitis je upala desni koju karakterizira otečena, crvena gingiva koja je sklona krvarenju. Dobrom higijenom usne šupljine te stručnim odstranjivanjem zubnog plaka i kamenca lako se liječi te je reverzibilan. Zanemareni gingivitis može dovesti do parodontitisa.

Parodontitis je kronična multifaktorska infektivna bolest potpornog aparata zuba. Najučestaliji faktori koji utječu na razvoj parodontne bolesti su prisutstvo upale, nasljeđe, pušenje, dijabetes tipa II... Zbog bakterijske infekcije dolazi do upale parodontalnih tkiva te njihova sporog razaranja uslijed upalnog procesa. Izostankom liječenja zubi gube ligamentarnu potporu u alveolarnoj kosti te se s vremenom rasklimavaju i ispadaju. Parodontitis se u pravilu razvija iz više ili manje izraženog gingivitisa te je reverzibilan samo u ograničenom opsegu.

Bakterije su na mnogo mjesta na ljudskom tijelu doživotno prisutne. One za tijelo mogu biti nužne, bezopasne ili štetne. U usnoj šupljini je potvrđeno više od 700 različitih mikroorganizama koji su u pravilu s organizmom-domaćinom u ekološkoj ravnoteži koja ne uzrokuje bolest. Određene fakultativno patogene bakterije samo se povremeno, primjerice tijekom bolesti (parodontitis, upala sluznice) mogu naći u izrazito povećanom broju (oportunističke bakterije). U otvorenom ekosustavu usne šupljine i ždrijela bakterije su uvijek prisutne i nastoje naseliti sve njima povoljne lokacije. Međutim većina ih može trajnije preživjeti samo nakon stvaranja biofilma.

Biofilm je zajednica mikroba povezanih s ostalim organskim i anorganskim materijalima u polisaharidni matriks. Sastoji se od nekoliko slojeva, a nalazi se na površini zuba ili bilo kojeg drugog tvrdog materijala u usnoj šupljini (ispuni, implantati, proteze) i to na površinama koje se ne ljušte. Kod zdravih zubi i gingive postoji ravnoteža između stvaranja i nakupljanja biofilma te abrazivnih sila koje ga smanjuju (obrazi, jezik, prehrana i mehanička higijena usne šupljine). Do stvaranja biofilma dolazi nakon nekoliko sati ili dana u fazama od prianjanja bakterija na površinu zuba, njihovog umnožavanja i stvaranja mikrokolonija, do sazrijevanja biofilma u plak. U plaku mikroorganizmi mogu izmjenjivati metaboličke produkte te faktore otpornosti i virulencije.

Pojavljivanje i stabilizacija bakterija u biofilmu nema značenje samo u etiologiji parodontitisa, nego je važno i za dodatno sistemsko i lokalno medikamentozno liječenje parodontitisa. Naime, bakterije biofilma su preko 1.000 puta manje osjetljive na antibiotike nego slobodne plutajuće "planktonske" bakterije. Stvaranje plaka i prve obrambene reakcije gingivalnog tkiva događaju se kod izostanka higijene usne šupljine. Kod optimalne oralne higijene - uključujući i interdentalnu – novoformirani biofilm uvijek će iznova biti odstranjen, pa će zdravlje gingive biti očuvano.

 

Faktori koji potiču zadržavanje biofilma plaka:

1. zubni kamenac koji se može nalaziti na površinama zuba iznad razine desni - supragingivalni, ili ispod razine desni – subgingivalni (najčešće se nakuplja na jezičnim plohama donjih sjekutića)

2. spojište cakline i cementa na površini zuba

3. nepravilnosti u građi zuba te račvišta korijena zuba

4. zubne fisure

5. karijes zubnih vratova i korijena

6. zbijenost zubi, kompresija

Zubni kamenac je sam po sebi slabo patogen, no on zbog svoje hrapavosti pogoduje zadržavanju štetnih bakterija. Neadekvetni restaurativni radovi, odstojeći ispuni i krunice, također su mjesta na kojima se pojačano može skupljati plak te potaknuti razvoj gingivitisa koji uz razvoj gram-negativnih anaeroba može progredirati u parodontitis.

Parodontalnim patogenima danas se smatra otprilike desetak bakterija. Najagresivnije bakterije koje mogu obitavati u parodontalnim džepovima su Aggregatibacter (ranije Actinobacillus) actinomycetemcomitans koji je jedini fakultativni anaerob, dok su Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Treponema denticola i Tannarella forsythia anaerobi.

Sve one pokazuju značajna biokemijska svojstva za patogenezu upalnih parodontnih bolesti kao npr. naseljavanje (kolonizaciju) i koagregaciju (s jednom ili više bakterija stvaraju mješovite agregate i komplekse). Te bakterije kod slabe obrambene sposobnosti domaćina prodiru u gingivni sulkus ili "džep" (uski, oko 0,5-3 mm duboki žlijeb između zubnog mesa i zuba) te tamo privremeno preživljavaju.

Faktori rizika parodontnih bolesti koje nisu uzrokovane plakom su genetska podložnost, dob, neke sistemske bolesti (dijabetes melitus), osteoporoza / osteopenija, debljina, infekcija HIV-om, pušenje cigareta, trudnoća, menopauza, pubertet, psihosocijalni faktori.

 

Klasifikacija parodontnih bolesti

Klasifikacija parodontnih i periimplantantnih bolesti i stanja potrebna je kliničarima za postavljanje ispravne dijagnoze i provođenje terapije, isto kao i znanstvenicima za istraživanje etiologije, patogeneze, prirode bolesti i postupaka liječenja.

Na nedavno održanoj radionici "Novosti svjetske radionice o klasifikaciji: Kritični činitelji u parodontologiji", EuroPerio9, Amsterdam, 20.-23. lipnja 2018. godine, određena je nova klasifikacija parodontnih i periimplantantnih bolesti i stanja u odnosu na klasifikaciju iz 1999. godine.

Sveobuhvatna klasifikacija temelji se na suvremenim dokazima, a uključuje sustav stupnjevanja parodontitisa, upućujući na težinu i opseg bolesti, uzimajući u obzir životno iskustvo bolesti kao i pacijentovo ukupno zdravlje. Kliničko zdravlje je po prvi put utvrđeno u klasifikaciji, te je parodontitis opisan u četiri stupnja, u rasponu od najmanje do najizraženije jakosti.

Rizik i stupanj napredovanja bolesti podijeljeni su u tri razreda, od najmanjeg rizika do njezinog najvišeg razvoja. Stupnjevanje uzima u obzir činitelje rizika kao pušenje i prisutnost pratećih bolesti, kao npr. dijabetesa. Ukupan pregled i konsenzus izvještaja istovremeno je objavljen u glasilu Europske parodontološke federacije EFP, u Journal of Clinical Periodontology i Američke akademije parodontologije AAP, u Journal of Periodontology.

Jedan od zadataka radionice bio je i riješiti probleme prethodne klasifikacije u definiranju gingivitisa, te je dogovoreno da bi krvarenje pri sondiranju trebao biti primarni parametar za postavljanje dijagnoze.

Tijekom 30-ak godina klasifikacija parodontitisa mnogo puta je modificirana da bi se uskladila sa znanstvenim dokazima i da bi olakšala kliničku dijagnostiku.

 

Osnovna podjela parodontnih bolesti:

1.Nekrotizirajuća parodontna bolest

To je akutna, bolna, brzonapredujuća, ulcerozna upala gingive i, ako se ne liječi, parodonta i mukoze.

2. Parodontitis kao manifestacija sistemske bolesti

Nova klasifikacija također uključuje sistemske bolesti i stanja koji mogu utjecati na parodontna potporna tkiva. Prepoznato je da se kod rijetkih sistemskih stanja, kao što je Papillon-Leferveov sindrom, generalno rano javlja uznapredovali parodontitis. Takva stanja svrstana su u ovu kategoriju, a klasifikacija bi trebala biti zasnovana na primarnoj sistemskoj bolesti. Tu su još i druga sistemska stanja kao što su neoplastične bolesti, nekontrolirani dijabetes melitus itd.

3. Parodontitis

U ovoj klasifikaciji parodontitis se klasificira multidimenzionalnim sistemom stadija i razreda. Sustav stadija određuje zatečenu težinu bolesti i kompleksnost potrebnog liječenja, dok sustav razreda omogućava dodatne informacije o biološkim osobitostima bolesti, uključujući analizu povijesti bolesti u pogledu stope progresije, procjenu rizika za daljnju progresiju bolesti s obzirom na loše ishode terapije, procjenu rizika da bolest ili terapija utječu negativno na sistemsko zdravlje pacijenta.

Sustav stadija ima 4 kategorije (1-4) i određuje se pomoću nekoliko varijabli kao što su gubitak kliničkog pričvrstka, gubitak kosti, dubina sondiranja, zahvaćenost račvišta korijenova, pomičnost i gubitak zuba. Sustav razreda uključuje tri razine (razred A – niski rizik, razred B – umjereni rizik, razred C – visoki rizik za napredovanje bolesti) i još obuhvaća aspekte vezane uz napredovanje parodontitisa, opće zdravstveno stanje i druge čimbenike rizika (pušenje, razina metaboličke kontrole dijabetesa).

 

Dijagnostika

Parodontitis se dijagnosticira u ordinaciji provođenjem parodontnog Screening Index-a (PSI). Parodontnom, graduiranom sondom, mjeri se dubina džepova na nekoliko mjesta (4-6) oko svakog zuba. Normalna dubina džepa trebala bi biti od 0,5-3 mm. Registrira se povlačenje zubnog mesa, krvarenje desni, stupanj pomičnosti zuba i zahvaćenost korijenskog račvišta. Rendgenska dijagnoza je obavezna. Ukoliko je potrebno. moguće je napraviti i dodatne testove koji su danas na raspolaganju:

1. Mikrobiološki test – test na bakterije koje izazivaju parodontne bolesti.

2. Genetski test – test koji pokazuje genetske faktore rizika koji utječu na parodontnu bolest (odgovor domaćina).

 

Terapija

Suvremena terapija parodontitisa temelji se na redovitom smanjenju bakterijskih nakupina. Usna šupljina ne može biti sterilna, ali treba znati da su bakterije koje uzrokuju parodontitis opasne samo kada su prisutne u dovoljno velikom broju, pa tvore trodimenzionalne, organizirane skupine, kad su u biofilmu.

Profesionalno čišćenje zubi je prvi korak terapije parodontitisa, a čine ga:

1. instrukcija i motivacija pacijenata uz upute za korekciju higijene usne šupljine

2. uklanjanje tvrdih i mekih naslaga sa zuba ("zvučni" i "ultrazvučni" instrumenti, ručni instrumenti, pjeskarenje)

3. poliranje

 

Optimalna dnevna higijena usne šupljine odlučujuća je za parodontno zdravlje. Osnovna sredstva za održavanje higijene su zubna četkica i pasta, a pomoćna sredstva su antiseptičke tekućine ili vodice za ispiranje te zubni konac, interdentalna četkica i oralni tuš.

Scaling (struganje i poliranje korijena) je mehaničko čišćenje površina korijenova od tvrdih i mekih naslaga i njihovih štetnih produkata pod lokalnom anestezijom. Uz mehaničku terapiju ponekad je potrebno ordinirati i antibiotik. S obzirom da su bakterije u biofilmu zaštićene ovojnicom, primjeni antibiotika uvijek prethodi mehaničko čišćenje. Njime se uništava struktura biofilma, pa su pojedinačne bakterije dostupne djelovanju antibiotika. Naslage na korijenima zuba čiste se kombinacijom ručnih i tzv. zvučnih i ultrazvučnih (soničnih i ultrasoničnih) instrumenata. Eliminacijom naslaga zaustavlja se razaranje tkiva te se smanjuje dubina džepova.

 

Upozorite pacijente:

1. Krvarenje je prvi znak upale zubnog mesa, iako kod pušača taj simptom nerijetko izostaje, pa oni dolaze doktoru dentalne medicine sa zakašnjenjem (pušenje = 7x veći rizik za parodontitis!).

2. Parodontitis je prvi uzrok gubitka zubi u svijetu.

3. U slučaju da pacijent ima neku od tegoba vezanu za gingivu (zubno meso) niti jedan od pripravaka (zubna pasta, tekućina i sl.) korišten samostalno neće biti učinkovit ako nije u kombinaciji s profesionalnim tretmanom kod doktora dentalne medicine ili specijalista parodontologije.

 

Literatura:

Plančak D (ured). Parodontologija, Stomatološki atlas, 3.prerađeno i prošireno izdanje, Naklada Slap, Zagreb, 2009.

Bošnjak A (ured). Klinička parodontologija i dentalna implantologija, Prema 5. engleskom izdanju, Knjiga 1, Osnovni principi, Nakladni zavod Globus, Zagreb, 2010.

Bošnjak A (ured). Klinička parodontologija i dentalna implantologija, Prema 5. engleskom izdanju, Knjiga 2, Klinički principi, Nakladni zavod Globus, 2010.

Caton J, Armitage G, Berglundh T, et al. A new classification scheme for periodontal and periimplant diseases and conditions –Introduction and key changes from the 1999 classification. J Clin Periodontol. 2018;45(Suppl 20):S1–S8. https://doi.org/10.1111/jcpe.12935

HKDM (ured). Kaić Z, Nova globalna klasifikacija parodontnih bolesti, stanja, kao i peri-implantatnih bolesti i stanja, EuroPerio9, Amsterdam, 20. - 23. lipnja 2018. godine, Izvor, Dental Tribune International, 22. 06. 2018., http://www.hkdm.hr/novosti/1448/Nova-globalna-klasifikacija-parodontnih-bolesti,-stanja,-kao-i-peri-implantatnih-bolesti-i-stanja,-EuroPerio9,-Amsterdam,-20.---23.-lipnja-2018.-godine

Žurić G, Parodontitis, Smile (Internet), lipanj 2013, p 14-16, http://www.hkdm.hr/pdf/2013/smile/br06/index.html

Pohl S, Što je parodontitis i kako se liječi?, Smile (Internet), lipanj 2013. p 5-7, http://www.hkdm.hr/pdf/2013/smile/br06/index.html

Puhar I, Utjecaj parodontitisa na sistemsko zdravlje, Smile (Internet), lipanj 2013, p 8-9, http://www.hkdm.hr/pdf/2013/smile/br06/index.html

 

Tablice preuzete iz:

Caton J, Armitage G, Berglundh T, et al. A new classification scheme for periodontal and periimplant diseases and conditions – Introduction and key changes from the 1999 classification. J Clin Periodontol. 2018;45(Suppl 20):S1–S8. https://doi.org/10.1111/jcpe.12935

 

        


Email facebook twitter LinkedIn gbuzz
Banner