Atopijski dermatitis

Email facebook twitter LinkedIn gbuzz
Autorica članka: prim.dr.sc. Nives Pustišek, dr.med.spec. dermatolog i venerolog, uži spec. dječje dermatologije, Klinika za dječje bolesti Zagreb

Liječenje atopijskog dermatitisa je kompleksno, a uključuje pravilnu njegu kože, prepoznavanje i izbjegavanje čimbenika pogoršanja ekcema, terapiju akutnih pogoršanja ekcema, liječenje težih oblika bolesti

Atopijski dermatitis

 

Atopijski dermatitis je česta upalna bolest kože koju karakteriziraju suha koža, svrbež i crvenilo (ekcem). Bolest je češća kod djece nego kod odraslih, te predstavlja najčešću dječju kožnu bolest.

Učestalost atopijskog dermatitisa u zadnjih 30-ak godina porasla je dva do tri puta, pa se procjenjuje da je u visoko razvijenim zemljama svijeta ima više od 20% djece i manje od 5% odraslih. Tipičan početak bolesti je u najranijoj dobi, obično tijekom prve godine života, a intenzitet bolesti s dobi često slabi tako da više od 50% djece "preraste" atopijski dermatitis do sedme godine.

Atopijski dermatitis često se naziva i atopijski ekcem, neurodermitis, endogeni ekcem ili atopijski ekcem-dermatitis sindrom. Tijek bolesti je obično dugotrajan, a izmjenjuju se razdoblja smirivanja i pogoršanja dermatitisa.

 

Razlog nastanka atopijskog dermatitisa

Atopijski dermatitis javlja se kod osoba s atopijskom konstitucijom - nasljedna sklonost alergijskim reakcijama - i često je povezan s drugim bolestima iz skupine atopijskih bolesti kao što su alergije na hranu, alergijski rinitis i alergijska astma. Istraživanja su pokazala da će gotovo 40% djece s atopijskim dermatitisom u kasnijoj životnoj dobi oboliti od bronhalne astme i alergijskog rinitsa. Prelazak jednog oblika atopijskih bolesti u drugi, odnosno atopijskog dermatitisa u najranijoj dobi u kasniji razvoja astme, odnosno alergijski rinitis, zovemo "atopijski marš". U što se ranijoj dobi javi atopijski dermatitis, odnosno što je oblik bolesti teži, veća je vjerojatnost da će se pojaviti i druga bolest iz skupine atopijskih bolesti.

Točan razlog nastajanja atopijskog dermatitisa je nepoznat, a rezultat je kombinacije nasljeđa i okolišnih čimbenika. Najnovije spoznaje u patogenezi atopijskog dermatitisa upućuju na poremećaj funkcije zaštitne kožne barijere (poremećaj metabolizma kožnih lipida i/ili strukturnih kožnih proteina), poremećaj imunološkog odgovora u koži, kolonizaciju kože patogenim mikroorganizmima (npr. Staphylococcus aureus) i utjecaj psihosomatskih čimbenika, odnosno stresa, u nastanku atopijskog dermatitisa.

Često se pitamo zašto je danas sve više bolesti iz skupine atopija, odnosno zašto je danas sve veća učestalost atopijskog dermatitisa? Možda nam odgovor može dati popularna "higijenska teorija" koja, između ostalog, kaže da smo svojim načinom života promijenili mikro i makro okoliš. Naime, djeca su od najranije dobi zaštićena od „prljavštine i mikroba“. Zahvaljući napretku znanosti i medicine, neke smo zarazne bolesti i iskorijenili te smo na taj način imunološki sustav usmjerili u suprotnom smjeru, smjeru alergijskih, odnosno atopijskih bolesti.

 

Dijagnoza

Dijagnoza atopijskog dermatitisa postavlja se na temelju razgovora s roditeljima i djetetom (anamneza)te pregleda djeteta. Prema procjeni težine bolesti i udruženosti s drugim simptomima (npr. slabo napredovanje ili gubitak tjelesne težine, probavne smetnje - grčevi, povraćanje, proljevi, opstipacije ili smetnje dišnih organa - česte respiratorne infekcije, produženi kašalj, itd.) može se učiniti alergološka obrada.

 

Terapija atopijskog dermatitisa

Liječenje atopijskog dermatitisa je kompleksno, a uključuje pravilnu njegu kože, prepoznavanje i izbjegavanje čimbenika pogoršanja ekcema, terapiju akutnih pogoršanja ekcema, liječenje težih oblika bolesti fototerapijom i sustavnom terapijom. U ispravnom terapijskom pristupu važno je educirati roditelje, odnosno pacijente o samoj bolesti, uključiti ih da sami procjenjuju težinu bolesti i da aktivno sudjeluju u liječenju.

 

Njega atopijske kože

Pravilna njega atopijske kože usmjerena je na obnovu oštećene kožne barijere te uključuje redovito nanošenje emolijensa, masti i krema koje vlaže kožu, "zarobljuju" vodu u koži, sprječavaju prodor alergena iz okoline u dublje slojeve kože i razvoj alergijske reakcije. Danas je sve više istraživanja koja pokazuju da se razvoj atopijskog dermatitisa, ali i drugih bolesti iz skupine atopijskih bolesti, može prevenirati redovitom primjenom emolijensa, od najranije dobi kod djece koja imaju rizik za razvoj atopijskog dermatitisa ili neke druge atopijske bolesti (roditelji, brat ili sestra imaju atopiju) upravo putem obnovu oštećene kožne barijere.

Potrebno je držati se i preporuka za pranje - voda ne smije biti pretopla (topla voda dodatno isušuje kožu i pojačava svrbež), a kupanje i/ili tuširanje mora trajati kratko. Savjetuje se upotreba dermokozmetičkih proizvoda - medicinskih uljnih kupki i sindeta bogatih uljima, a izbjegavati agresivna sredstva za pranje.

 

Smanjiti kontakt s mogućim alergenima i iritanisma iz okoline

Koža djeteta s atopijskim dermatitisom je osjetljiva, pa je važno smanjiti kontakt s mogućim alergenima i iritansima (npr. prednost dati odjeći i posteljini od prirodnih pamučnih vlakana, izbjegavati sredstva za pranje s dodatkom parfema, konzervansa, mirisa ili boja, izbjegavati suhi zrak, boravak u zadimljenim prostorijama i slično). Samo kod djece kod koje je dokazana alergija na hranu, preporučit će se dijeta bez namirnice na koje je dijete alergično. Ograničavanje životno važnih namirnica u prehrani djece uvijek treba provoditi uz nadzor stručne osobe, pedijatra, odnosno kliničkog nutricioniste.

 

Lokalna protuupalna terapija

 U razdobljima pogoršanja, u dogovoru s dermatologom i/ili pedijatrom, u terapiju se uvodi lokalna protuupalna terapija, kreme ili masti koje sadrže kortikosteroide ili imunomodulatore. Njihova primjena vrlo brzo dovodi do smirenja svrbeža i crvenila.

Lokalna kortikosteroidna terapije i dalje je prva linija liječenja kod pogoršanja atopijskog dermatitisa. Primjenjuje se prema uputama liječnika, uz pismenu evidenciju uporabe i potrošnje ( tzv. dnevnik potrošnje). Kortikosteroidi se dijele prema jačini djelovanja, a razlikujemo europsku podjelu i američku podjelu. U Europi su kortikosteroidi razvrstani u četiri skupine, blaga jačina (grupa I), srednja (grupa II), jaka (grupa III) i vrlo jaka djelotvornost (grupa IV), dok američka literatura navodi sedam skupina - od vrlo niske (najniža, grupa VII) do vrlo visoke (najviša, grupa I) jakosti.

U dječjoj dobi i na osjetljive regije kao što su lice, vrat, pregibi i spolovilo savjetuje se primjena kotikosteroida blage i srednje jačine.

Dva su načina primjene lokalne protuupalne terapije. Reaktivni oblik terapije - gdje se protuupalna lokalna terapija nanosi na kožne promjene (jedan ili dva puta na dan) dok su promjene na koži vidljive, a po smirivanju dermatitisa prestaje i liječenje. Proaktivni oblik terapije - uključuje nastavak liječenja i po kliničkom smirivanju dermatitisa, a lokalna protuupalna terapija primjenjuje se dva puta tjedno tijekom nekoliko tjedana, odnosno mjeseci, uz redovito nanošenje emolijensa. Danas se prema većini službenih smjernica za liječenje savjetuje proaktivni pristup liječenju, jer se na taj način bolest drži pod kontrolom i sprječavaju se nagla pogoršanja.

Kod teških oblika akutnih pogoršanja bolesti, da bi se dobio brzi učinak terapije, tijekom nekoliko dana koristi se poseban oblik primjene lokalne kortikosteroidne terapije - okluzija vlažnim povojem (engl. wet-wrap therapy/WWT). Riječ je o okluzivnoj tehnici u kojoj se koža na koju je nanesen lokalni pripravak (obično lokalni kortikosteroid blage skupine) omota s dva sloja zavoja ili gaze, prvim vlažim, a drugim suhim. Uloga vlažnih povoja je povećanje prodiranja lokalnog pripravka u kožu, smanjenje gubitka vode i sprječavanje grebanja kože.

Lokalni inhibitori kalcineurina (takrolimus mast 0,03% i 0,1%; pimekrolimus krema 0,1%) spadaju u drugu liniju protuupalnog liječenja atopijskog dermatitisa. Imaju prednost primjene na regijama gdje se kortikosteroidi ne preporučuju koristiti duže vrijeme kao što su lice, vrat, pregibi i spolovilo, te u proaktivnoj (produženoj) primjeni, nakon završene lokalne kortikosteroidne terapije.

 

Liječenje težih oblika atopijskog dermatitisa

Za teže oblike bolesti koji ne reagiraju na lokalnu protuupalnu terapiju, zahvaćaju veću površinu tijela i bitno utječu na kvalitetu života oboljele osobe, na raspolaganju su i drugi oblici terapije kao fototerapija, sistemska imunosupresivna terapija, a danas i biološka terapija.

 

Edukacija

Atopijski dermatitis je kronično recidivirajuća bolest kože, pa je prvi korak nakon postavljanja dijagnoze edukacija bolesnika, roditelja, a katkada i drugih članova obitelji. Važno je objasniti prirodu same bolesti i razloge njena nastanka (oštećenje kožne barijere, pojačan imunološki odgovor, utjecaj stresa na pogoršanje ekcema itd). Nakon toga, potrebno je detaljno objasniti liječenje, najbolje uz demonstraciju i davanje pisanih uputa. Edukacijski program uključuje i preporuke o izbjegavanju određenih iritansa i alergena koji dovode do egzacerbacije bolesti, zatim preporuke o pravilnoj prehrani te psihoterapijsku potporu.

Tijekom edukacije usvajaju se potrebna znanja i vještine, jača se suradnja između liječnika, bolesnika, odnosno roditelja što je važno za suradljivost u provođenju terapije. „Kortikofobija“ ili strah od lokalne kortikosteroidne terapije, proširena je među roditeljima djece oboljele od atopijskog dermatitisa. Više od tri četvrtine ih je zabrinuto zbog neželjenih reakcija na lokalne kortikosteroidne terapije, a kod više od 40% djece primjenjuju se alternativne metode liječenja. Kao glavni razlog navodi se strah od lokalne kortikosteroidne terapije. Često se primjenjuju kreme od nepoznatih i nedovoljno istraženih proizvođača, često iz "kućne uporabe", samo da se ne mažu lokalni kortikosteroidi. Tako pripremljene kreme nemaju točno opisan sastav, a ljudi u svome neznanju vjeruju da je "sve bolje od mazanja kortikosteroida". Roditelje treba naučiti da u trenutku aktivne bolesti primijene kortikosteroid najblaže jačine koji će smiriti ekcem, da vode dnevnik potrošnje kortiksoteroida i pismeno evidentiraju potrošenu količinu. To će im pružiti sigurnost i vjeru u liječenje.

Jednostavniji oblici edukacije provode se putem pisanih materijala i videosnimaka te uz pomoć posebno educirane medicinske sestre. Složeniji edukacijski programi uključuju predavanja i radionice. U mnogim europskim zemljama posljednjeg se desetljeća provode i strukturirani edukacijski programi za oboljele i članove obitelji, vođeni timom sastavljenim od dermatologa, pedijatra, medicinske sestre, psihologa i nutricionista. Takvi programi pokazali su se izuzetno uspješnima u smanjenju težine bolesti te u smanjenju utjecaja bolesti na kvalitetu života oboljelih i njihovih obitelji.

U Klinici za dječje bolesti Zagreb već osmu godinu zaredom provodi se strukturirani edukacijski program roditelja djece oboljele od atopijskog dermatitisa pod nazivom ”Škola o atopiji”. Edukacijski program traje dva do tri sata (ovisno o interesu i pitanjima roditelja). Edukacija se sastoji od predavanja, radionice i pisanog materijala. Budući da želimo djelovati na znanje o atopijskom dermatitisu i smanjiti utjecaj bolesti na kvalitetu života, u edukacijskom programu sudjeluje specijalist dermatolog, educiran u području dječje dermatologije, posebno educirana medicinska sestra, psiholog educiran u području dermatopsihologije i klinički nutricionist.

 

Literatura:

Wollenberg A, Barbarot S, Bieber T, Christen-Zaech S, Deleuran M, Fink-Wagner  i sur. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018 May;32(5):657-682.

Wollenberg A, Barbarot S, Bieber T, Christen-Zaech S, Deleuran M, Fink-Wagner A i sur. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part II. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018 Jun;32(6):850-878.

Wollenberg A, Oranje A, Deleuran M, Simon D, Szalai Z, Kunz B i sur. ETFAD/EADV Eczema task force 2015 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis in adult and paediatric patients. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016 May;30(5):729-47.

Werfel THeratizadeh AAberer WAhrens FAugustin MBiedermann T i sur. S2k guideline on diagnosis and treatment of atopic dermatitis - short version. Allergo J Int. 2016;25:82-95.

Eichenfield LF, Tom WL, Chamlin SL, Feldman SR, Hanifin JM, Simpson EL i sur. Guidelines of care for management of atopic dermatitis. Section 1. Diagnosis and assessment of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2014 Feb;70(2):338-51.

Eichenfield LF, Tom WL, Berger TG, Krol A, Paller AS, Schwarzenberger K i sur. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis. Section 2. Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies. J Am Acad Dermatol. 2014 Jul;71(1):116-132.

Baron SECohen SNArcher CBBritish Association of Dermatologists and Royal College of General Practitioners. Guidance on the diagnosis and clinical management of atopic eczema. Clin Exp Dermatol. 2012 May;37(Suppl 1):7-12.

Ring J, Alomar A, Bieber T, Deleuran M, Fink-Wagner A, Gelmetti C i sur. Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) Part I. JEADV. 2012 Aug;26(8):1045-60.

Ring J, Alomar A, Bieber T i sur. Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) Part II. JEADV. 2012 Sep;26(9):1176-93.

Pustišek NŠitum MVurnek Živković MLjubojević Hadžavdić SVurnek MNiseteo T. The significance of structured parental educational intervention on childhood atopic dermatitis: a randomized controlled trial. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016 May;30(5):806-12.

 


Email facebook twitter LinkedIn gbuzz
Banner