Rak vrata maternice - prevencija i liječenje

Email facebook twitter LinkedIn gbuzz
Autorica članka: prim.dr.sc. Ulla Marton, dr.med., Poliklinika za ginekologiju i porodiljstvo „dr. Marton“, Zagreb

Usprkos brojnim dostupnim informacijama i provedenim edukacijama, rak vrata maternice i dalje ostaje veliki medicinski problem, sa svim posljedicama za reproduktivno zdravlje i zdravlje žena u cijelosti

 
Rak vrata maternice - prevencija i liječenje

 

Žene su tijekom čitavog života izložene infekcijama onkogenih tipova HPV virusa, bez obzira na dob u kojoj postaju spolno aktivne. Preboljela infekcija ne znači imunost na ponovnu infekciju. Usprkos brojnim programima prevencije i obaveznim dijagnostičkim pregledima, rak vrata maternice bilježi pojavnost od novih 60.000 slučajeva godišnje u Europi.

Rak vrata maternice je najčeći oblika raka u Europi, a njegov je uzročnik HPV - humani papiloma virus. No, taj oblik raka je najjednostavnije spriječiti. On raste i napreduje sporo, dostupan je pogledu liječnika i ima mogućnost relativno rane i jednostavne dijagnostike. Usprkos brojnim programima prevencije i uvođenju obaveznih dijagnostičkih pregleda, rak vrata maternice bilježi pojavnost od novih 60.000 slučajeva godišnje u Europi.

U Hrvatskoj godišnje obolijeva prosječno 156 žena na njih milijun. No, taj se broj ne smanjuje, a dobna pojavnost sve je ranija.

Rak vrata maternice obično je rak pločastih stanica s površine vrata maternice, kao posljedica infekcije humanim papiloma virusom. Rane promjene najčešće su bez simptoma; prvi simptom napredovalog raka obično je postkoitalno krvarenje (kravrenje koje nastupa nakon odnosa). Dijagnoza se postavlja probirom pomoću Papanicolou (Papa) testa, kolposkopije i biopsije.

Liječenje obično obuhvaća kiruršku intervenciju različitog obima, a u slučaju uznapredovale bolesti - zračenje i kemoterapiju. Ako je bolest uznapredovala, liječi se ponajprije kemoterapijom.

 

Papa obrisak

Uzimanje ciljanog obriska stanica s površine vrata maternice, kanala te stražnjeg svoda rodnice, omogućuje jednostavnom metodom otkrivanje potencijalnih promjena na vratu maternice.

Kao metoda probira, Papa test je saživio u svakodnevnoj kliničkoj praksi, a uveden je sredinom pedesetih godina prošlog stoljeća, kada ga je na temelju osobnih istraživanja, inaugurirao američki liječnik grčkog porijekla Georious Nikolau Papanicolou.

Sama metoda nije bolna, lako je primjenljiva u svakodnevnom radu i za pacijentice i za liječnike. Obrisak sa špatule i štapića nanosi se na stakalce te uranja u alkohol radi fiksiranja stanica. Potom stakla prolaze bojanje da bi se obrisak mogao mikroskopski analizirati. Točnost testa iznosi od 66-80%, ovisno od laboratorija do laboratorija, a ovisi o nizu čimbenika, tehničkom načinu uzimnja, metodi fiksiranja, analizi i interpretaciji.

Uvođenjem komplementarnih metoda kolposkopije i biopsije, odnosno histološkom interpretacijom uzorka na temelju patohistološke analize uzetog uzorka, točnost doseže do 95%.

 

Interpretacija Papa obriska

Iznimno je važna dobra interpetacija nalaza Papa obriska.

Nalaz testa može biti:

1.Uredan nalaz, bez abnormalnosti.

U tom slučaju test treba ponoviti za godinu dana.

2. Nalaz bez abnormalnih stanica, ali uz upalne promjene te eventualno vidljive i prepoznatljive uzročnike (Trichomonas, fungi, Gardanerella vaginalis, Chlamydia trachomatis, miješana flora, nalaz kokoidnih štapičastih bakterija, promjene vezane uz HSV, HPV)

Ponavaljanje obriska temelji se na procjeni kliničara i nakon bakteriološke obrade pacijentice i njezina partnera, te provedenog liječenja. Ukoliko postoji sumnja na promjene koje nisu izražene na citološkom nalazu, može se u dogovoru s pacijenticom provesti kolposkopija.

3. Abnormalan nalaz (ASCUS, CIN I; CIN II, CIN III, Ca in situ, AGUS, AIS) upućuje na promjenu stanica s povećanim potencijalom prelaska u zloćudne.

Mogu se označiti kao promjene - displazije blagog, umjerenog i teškog stupnja. Terminološki u svakodnevnom radu koristimo termin -  cervikalna intraepitelna neoplazija - CIN te, ovisno o zahvaćenosti epitela, promjene grupiramo u CIN I, CIN II ili CIN III, dok termini ASCUS i AGCUS označavaju promjene žljezdanog (AGUS) ili pločastog podrijetla (ASCUS) što iziskuje daljnju obradu.

Navedena odstupanja postavljaju sumnju na moguća zbivanja koja iziskuju daljnju obradu temeljem postupnika i ne znače odmah rak grlića maternice.

 

Humani papilomavirus (HPV)

Papa testom se mogu uočiti i promjene na stanicama vrata maternice koje upućuju na infekciju virusima HSV (virus herpesa simpleksa) ili HPV (humani papiloma virus).

Posebno je značajna infekcija HPV-om koji se smatra jednim od glavnih uzročnika pojave raka vrata maternice, a u Papa razmazu očituje se nalazom koilocita – karakterističnim promjenama stanica unutar stanice.

HPV se ubraja u najčešće spolno prenosive bolesti, s pojavnošću od 60-80% kod spolno aktivne populacije, pogotovo kod mlađih žena i žena s više spolnih partnera. U slučajevima postavljene sumnje na HPV infekciju, potrebno je provesti HPV genotipizaciju, ali i detekciju ostali mogućih infektivnih uzročnika koji imaju spolno prenosiv karakter, bilo da se radi o bakterijskim i/ili virusnim uzročnicima. Iznimno je važna obrada svih spolnih partnera. Tipizacijom HPV-a može se odrediti spada li virus u skupinu virusa visokog rizika, čime je i rizik za nastanak raka vrata maternice veći.

Humani papiloma virus (HPV) je mali virus iz grupe DNK virusa. Danas poznajemo više od 100 tipova virusa. Oni se mogu podijeliti na onkogene, odnosno one koji mogu izazvati nastanak raka i one koji to nisu.

Tehnološki napredak koji su pratile dijagnostičke mogućnosti i brojne provedene epidemiološke studije, potvrdile su da je HPV virus uzrokom raka vrata matenice u 99,7% slučajeva. Pretpostavlja se da još neki popratni čimbenici, osim samog HPV virusa, imaju nepovoljni učinak. To su klamidijska infekcija, ko-infeckija  HSV virusom, ali i zdravstvena stanja koja sama po sebi narušavaju imunološki integritet organizma.

Danas nam je poznato da rak vrata maternice uzrokuje 15 prepoznatih onkogenih tipova virusa, od sveukupno njih stotinjak. U više od 80% dijagnosticiranih promjena na vratu maternice najčešći uzročnici su tipovi 16 i 18, a za njima slijede 45 i 31. Stoga svaka žena koja je pozitivna na jedan od virusa visokog onkogenog potencijala ima potencijalni rizik da oboli od raka vrata maternice, ali je pod rizikom od oboljevanja i raka rodnice, stidnice i analnog otvora.

HPV virus se lako prenosi spolnim kontaktom, te se njime moguće zaraziti već izravnim kontaktom kože vanjskog spolovila (međice na međicu). Upravo zbog toga kondom nije potpuna zaštita, iako predstavlja zašitu od ostalih spolno prenosivih čimbenika. Smatra se da je oko 50-80% spolno aktivne populacije bilo u kontaktu s jednim od spojeva HPV virusa, od toga je oko 50% infekcija s onkogenim tipom HPV. Kod više od 30% žena dolazi do samoizlječenja.

Pojavnost HPV infekcije znatno je češća kod spolno aktivnih mladih žena zbog veće dinamike i promjene spolnih partnera u toj životnoj dobi, a pojavnost raka vrata maternice veća je kod žena starijih od 35 godina, upravo zbog njegovog sporog razvojnog biološkog tijeka. Nažalost, žene su tijekom čitavog života izložene infekcijama onkogenih tipova HPV virusa, bez obzira na dob u kojoj postaju spolno aktivne, a preboljela infekcija ne znači i imunost na ponovnu infekciju.

 

Daljnje dijagnostičke metode

Odstupanja nalaza papa obriska svakako iziskuju daljnju obradu: od bakteriološke obrade (uzimanje ciljanih obrisaka na spolno prenosive uzročnike, bakteriološka obrada svih partnera s ciljem isključivanja ostalih popratnih čimbenika kao potencijalnih uzočnika); HPV genotipizacije; provođenja ciljane terapije; te ponavljanje obriska u vremenskom slijedu koji navodi citolog i na temelju kliničke ocjene.

Kolposkopija predstavlja komplementarnu metodu koja se uvodi u slučaju promjena na citološkom obrisku, ili na temelju kliničke procjene. Ta metoda sama po sebi nije bolna, a relativno je pristupačna. Zahtjeva edukaciju ginekologa i adekvatnu opremu.

Nakon pripreme pacijentice i uvođenja spekuluma u rodnicu (instrument koji omogućuje vizualizaciju rodnice i vrata maternice u cijelosti) rodnica i vrat se obrišu suhim tupferom, te se promatra vrat maternice. To je nativna kolposkopija - indirektno promatranje tkiva pod LED svijetlom i povećanjem.

Proširenom kolposkopijom na tkivo se nanosi 3%-tna octena kiselina koja zbog denaturacije bjelačevina izaziva promjene na područjima abnormalnosti, koje nazivamo acidobijeli epitel (AB). To je područje s abnormalnim epitelom. Nakon ocjene tzv. skvamokolumnarne granice, markacijskog područja promijenjenih stanica, s obzirom na lokalizaciju i izgled ocjenjuje se mogući stupanj promjene tkiva. Potom se nanosi Schillerova (Lugolova) otopina. Jod iz otopine na sebe veže bjelančevine, pa se zdravo tkivo boji tamnosmeđe i s velikom se sigurnošću isključuje tkivo s mogućom promjenom. Jod negativna područja u pravilu označavaju postojanje abnormalnosti.

Kolposkopija kao metoda omogućuje niz informacija o procjeni veličine i lokalizacije promjene, te navođenje na mjesto za ciljano uzimanje uzorka (punch ili LETZ biopsija).

 

Zaključak

Poznavanje svih dosad relevatnih činjenica upućuje na važnost uvođenja ranog programa probira za rak vrata maternice, koji bi se temeljio na godišnjem rutinskom papa obrisku, uz HPV genotipizaciju.

Svakako je najkvalitetnija metoda kojom je moguće smanjiti nastanak raka vrata maternice, i to za više od 80 posto, program procjepljivanja s ciljem primarne prevencije. Cijepljenje protiv HPV–a u svrhu prevencije raka vrata maternica, uz edukativne programe o odgovornom spolnom ponašanju za mlade, ali i čitavo društvo, moglo bi sprječiti pojavnost bolesti i zašititi cjelovito i reproduktivno zdravlje stanovništva.

Uz nacionalne zdrastvene programe, uz program probira i sustavno provođenje cijepljenja, znatno bi se pridonijelo poboljšanju kvalitete reproduktivnog, ali i cjelovitog zdravlja žena i iskorijenjivanju jednog od vodećih uzorčnika raka reporduktivnog sustav žena.

 

 

 

 

 

 


Email facebook twitter LinkedIn gbuzz
Banner