Kako odabrati probiotik

Email facebook twitter LinkedIn gbuzz
Autorica članka: doc.dr.sc.prim. Orjena Žaja, dr.med., Zavod za gastroenterologiju, hepatologiju i poremećaje prehrane, Klinika za pedijatriju Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu i KBC Sestre milosrdnice

U svakodnevnoj praksi moramo koristiti točnu taksonomsku identifikaciju - podaci o rodu, vrsti i soju - i poticati primjenu određenih sojeva za specifična patološka stanja, prema dostupnim smjernicama koje se temelje na znanstvenim dokazima. 

Kako odabrati probiotik

Naime, potvrda učinkovitosti soja dokazana znanstvenim istraživanjima na njemu, ne može se primjenjivati na druge neistražene sojeve.

Probavni sustav sa svojih 250.400 m2 u kojem ima 10 puta više bakterija od eukariotskih stanica organizma, predstavlja najvažniji imunološki organ i sadrži više od 70% imunosnih stanica tijela. Crijevo je proglašeno organom 21. stoljeća, u kojem usporedno širenju znanja o novim planetima, upoznajemo i svijet u nama, čovjekovu mikrobiotu, tek otkrivajući sve funkcije ljudskog organizma. U mikrobioti nosimo 150 puta više genskog materijala nego u stanicama. Nameće se pitanje, može li takav sustav biti slučajan suputnik, inertan promatrač ili ima važne uloge u održavanju homeostaze ljudskog organizma. Imajući na umu tu činjenicu, predložen je novi izraz Homo microbicus, koji na filozofski način propituje odnose čovjeka i mikrobiote.

Zdrava imunokompetentna djeca fiziološki imaju godišnje i do 8x akutne infekcije gornjih dišnih puteva, te u razvijenima zemljama do 3. godine života prosječno dvije epizode akutnog proljeva, dvostruko češće ako borave u kolektivima. Najčešće su to samoograničavajuće bolesti, većinom virusne etiologije. Usprkos tome, to su stanja u kojima se najčešće propisuju antibiotici, obično neracionalno. S druge strane, prosječan čovjek u organizam godišnje unese više od 1 tone hrane i pića, od čega ga štiti svega jedan red stanica/enterocita koji dijeli unutrašnjost od vanjskog svijeta. Sa svakodnevnom konzumacijom hrane, dolazi i opasnost od unosa raznih toksina, štetnih tvari i patogena koji, zajedno s velikom količinom bezopasnih antigena, „nadziru” crijevni imunološki sustav.

Osnovna uloga probavnog sustava je razgraditi hranu do manjih sastojaka te apsorbirati nutrijente od kojih organizam može imati koristi. No, istovremeno je važno i eliminirati tvari koje su potencijalno rizične za zdravlje. Iz svega navedenog sasvim je jasno kolika je važnost crijevne mukozne barijere. 

Probiotici imaju važnu ulogu u očuvanju homeostaze probavnog sustava i sustavnog zdravlja čovjeka. Dodatan unos „dobrih” bakterija hranom ili suplementima mogao bi biti od velike koristi za mnoge ljude koji žive zapadnjačkim stilom, u gotovo sterilnom okruženju, što prema mišljenju brojnih autoriteta također nepovoljno djeluje na našu mikrobiotu. Zanimljiv je podatak prema kojemu je unos blagotvornih bakterija danas milijun puta niži nego što je bio u kameno doba. Takva je evolucijska promjena za čovjeka veliki nedostatak, s obzirom da bakterije dokazano igraju važnu ulogu u održavanju zdravlja, uključujući stimulaciju imunološkog sustava, prevenciju kolonizacije patogenih mikroorganizama te stvaranje nutrijenata za mukozu.

Postoji više od 1.000 različitih sojeva crijevne mikrobiote od kojih tek neki pripadaju probioticima. Te korisne bakterije koje nastanjuju probavni sustav čovjeka, imaju brojne povoljne učinke na njegovo zdravlje, a na osnovu znanstvenih dokaza dobile su i zajednički naziv - probiotičke bakterije, odnosno probiotici. Sojevi mikroorganizama koji djeluju kao probiotici pripadaju rodu Saccharomycesa, Lactobacillusa i Bifidobacteriuma. Uneseni u velikoj količini, koloniziraju sluznicu probavnog sustava gdje mogu ispoljiti svoja djelovanja.

Sve većoj popularnosti probiotika može se svjedočiti svaki put kada ulazimo u ljekarne ili trgovine, čije su police opskrbljene jogurtima koji obećavaju dovesti tijelo u ravnotežu, tu su nadalje fermentirana pića, obogaćena hrana kao i razni pripravci i dodaci prehrani… svi redom nude brojne neodređene zdravstvene prednosti. No, podupiru li dokazi upotrebu probiotika kao terapeutske intervencije za sva ta stanja? Kako među ponuđenim proizvodima prepoznati one koji zadovoljavaju preporuke medicine temeljene na dokazima?

Jedno od najčešćih pitanja koje se danas postavlja magistrama u ljekarnama, poglavito od strane roditelja djece predškolske dobi, vezano je za mogućnost jačanja imuniteta. Stoga se nameće pitanje, možemo li doista išta napraviti kako bismo pojačali naše obrambene snage, ili je to samo mit. Rastući broj znanstvenih dokaza govori u prilog činjenici da doista postoje mogućnosti pozitivnog utjecaja na imunitet. 

S druge strane, iznimno je važno na temelju znanstvenih dokaza naglasiti općenito prihvaćenu činjenicu da nisu svi probiotici isti. Nije svejedno koje probiotičke sojeve koristimo. Učinkovitost sojeva dokazana je znanstvenim istraživanjima, a rezultati istraživanja dobiveni s određenim sojem ne mogu se primjenjivati na neke druge neistražene sojeve. Podaci o rodu, vrsti i soju osnovni su podaci o određenom probiotiku, pa je stoga pri izboru iznimno važna točna taksonomska identifikacija probiotika. Drugim riječima, prilikom uzimanja određenog soja moramo znati njegovo „ime i prezime“ i provjeriti koliko je znanstvenih studija provedeno u svrhu provjere učinkovitosti i neškodljivosti za taj soj.

Izbor probiotika ovisi i o stanju/bolesti za koje ga koristimo. Brojna istraživanja potvrđuju da nisu svi probiotici jednako učinkoviti za pojedine indikacije.  Učinkovitost probiotika kao terapijskih intervencija varira i ovisi o dozi, trajanju uporabe i drugim čimbenicima. Metoda djelovanja kojom probiotici daju zdravstvene dobrobiti smatra se prilično složenom, različitom po vrstama. Predložene metode djelovanja za probiotike su da blokiraju adheziju patogenih bakterija, pojačavaju intestinalni imuni odgovor i popravljaju probavu. U svakodnevnoj praksi potrebno je koristiti točnu taksonomsku identifikaciju i prema dostupnim smjernicama poticati primjenu određenih sojeva za određena patološka stanja. Naime, preporučiti probiotik gotovo ništa ne znači. Zamislimo situaciju da pacijentu s dokazanom upalom pluća preporučite antibiotik. Niste gotovo ništa rekli. Tako danas ne možemo više govoriti o preporuci uzimanja probiotika, već određenog probiotičkog soja, ovisno o stanju za koje ga preporučamo.

Kao i uvijek kod novih otkrića, ispočetka pretpostavljamo brojne mogućnosti od kojih će vrlo vjerojatno tek dio njih biti i potvrđen. Potencijalna primjena probiotika u cilju prevencije, održavanja zdravlja ili liječenja brojnih kroničnih bolesti predstavlja jedno od najdinamičnijih područja medicine danas. Probiotici su stekli popularnost diljem svijeta i preporučuju se u velikom broju patoloških stanja za liječenje, ali i u preventivne svrhe. Međutim, koji probiotički soj koristiti za koje patološko stanje ostalo je dosad otvoreno u velikom broju pitanja.

U kliničkoj praksi općenito, koristimo antibakterijska i imunomodulirajuća svojstva probiotika. Prema pregledu probiotičkih lijekova za gastrointestinalne bolesti Wilkins i Sequoia (2017.) među najkvalitetnijim dokazima navode njihovu uporabu u liječenju različitih oblika proljeva djece i odraslih osoba. Uloga probiotika u liječenju i sprječavanju proljeva temelji se na mehanizmima koji uključuju sintezu antimikrobnih tvari, borbu s patogenima za nutrijente, modifikaciju toksina i stimulaciju nespecifičnih imunoloških reakcija na patogene.

U brojnim velikim sustavnim pregledima utvrđeno je da su probiotici djelotvoran način prevencije i ublažavanja tegoba kod brojnih patoloških stanja djece, dok se u smjernicama navode kao temeljni dio prevencije i terapije akutnog proljeva.  Pedijatrijske smjernice Američke akademije za pedijatriju, Europskog udruženja za pedijatrijsku gastroenterologiju i prehranu (ESPGHAN) i Svjetska zdravstvena organizacija stoga jasno definiraju ulogu probiotika u prevenciji i liječenju akutnog proljeva.

Akutni proljev javlja se najčešće kao simptom akutnog gastroenteritisa, bilo da se radi o infektivnom zbivanju, intoksikaciji hranom ili nuspojavi lijekova, poglavito antibiotika. Suvremena medicina izmijenila je tijek i ishod brojnih bolesti, no usprkos tome, akutni proljev koji često smatramo benignom bolešću, i danas predstavlja glavni uzrok obolijevanja i smrtnosti male djece u cijelom svijetu. Preporuke ESPGHAN (2014.) navode da su probiotici, i to samo određeni sojevi, uz ORS, učinkovita terapija u liječenju akutnog infektivnog proljeva. Preporuča se primjena probiotičkih sojeva u dovoljnoj količini, i to samo onih s dokazanim učinkom u meta-analizama ili RCT, kao što su Lactobacillus GG (I A) te Saccharomyces boulardii (II B).

Iako su virusi daleko najučestaliji uzrok akutnog proljeva kod djece, 4-30% djece koja uzimaju antibiotik bez enteroprotekcije, razvit će kao nuspojavu antibiotske terapije novu bolest, odnosno akutni proljev. S druge strane, zbog neprimjerene uporabe antibiotika u općoj populaciji zdravih adolescenata raste učestalost infekcije Clostridium difficile što u konačnici predstavlja značajan rizik za  razvoj pseudomembranoznog kolitisa.

Brojne su RCT studije dokazale učinkovitost pojedinih probiotičkih sojeva i u prevenciji razvoja proljeva uz primjenu antibiotika (AAD). Jedna od najvećih meta-analiza Johnstona i sur. (2011.) u Cochrane bazi podataka, uključila je više od 3.400 djece. Rezultati upućuju na značajno smanjen rizik razvoja antibiotikom uzrokovanog proljeva i Clostridium difficile infekcije, uz primjenu određenih probiotičkih sojeva, poglavito Saccharomyces boulardii. Slične rezultate meta-analize u istoj bazi podataka publicira i Goldberg 2013. g. Rizik razvoja C. difficile proljeva kod djece i odraslih uz antibiotsku terapiju, smanjen je za čak 64% uz primjenu dobro odabranog probiotičkog soja.

ESPGHAN smjernice (2016.) okupile su na jednom mjestu brojne znanstvene dokaze u prilog preventivne uloge probiotičkih sojeva kod djece na antibiotskoj terapiji. Među probioticima posebno se izdvaja Saccharomyces boulardii. Pored znanstvenih dokaza o učinkovitosti, činjenica što jedini nije bakterija već gljivica daje mu prednost u preventivnoj primjeni uz antibiotik, jer nije nužna odgoda primjene (3h) između doze antibiotika i probiotika. Jednostavna primjena svakako utječe na bolju suradnju, a time i na učinkovitost liječenja.

Preventivna ili rana primjena pravilno odabranog probiotika u liječenju akutnog proljeva može smanjiti intenzitet i trajanje bolesti, smanjiti komplikacije, broj posjeta liječniku i hospitalizacija što, osim neugodnosti za dijete i obitelj, uključuje i veći rizik širenja bolesti, obolijevanja i veći socijalno-ekonomski teret.

Raste broj znanstvenih dokaza koji dosežu razinu meta-analiza i Cochrane analiza, o povoljnom djelovanju određenih probiotičkih sojeva i za brojna druga patološka stanja. No, uvijek se naglašava koji je probiotički soj pogodan za specifično stanje. Tako su Floch i skupina eksperata s područja mikrobiote, do danas održali četiri radionice na Yaleu u suradnji s Harvardom, nakon čega su publicirane revidirane smjernice (2015.) o uporabi probiotika kod djece i odraslih osoba, donesena na osnovi konsenzusa. Pored smjernica ESPGHAN, to je vrijedan izvor znanstveno utemeljenih preporuka koje mogu pomoći liječnicima, ljekarnicima i drugim znanstvenim radnicima u svakodnevnoj praksi pri odabiru probiotičkih sojeva za različite poremećaje, od funkcionalnih poremećaja probavnog sustava sve do autoimunih poremećaja i kroničnih bolesti. Flochove smjernice navode probiotičke sojeve za koje je prikupljeno najviše dokaza o učinkovitosti u određenim indikacijama, poput  L. reuteri DSM kod opstipacije djece i odraslih, potom B. infantis B5624, VSL#3, Bifidobacterium animalis i L. plantarum 299V kod sindroma iritabilnog crijeva.

Konačno, s obzirom na broj ispitanika u dosadašnjim publikacijama, možemo reći da su probiotici sigurni za dojenčad, djecu, odrasle i starije pacijente, a oprez je nužan kod imunokompromitirane populacije.

Zaključno, neupitno je da probiotici imaju veliki potencijal u prevenciji i liječenju brojnih patoloških stanja uključujući i kronične bolesti koje su danas u porastu. Sve mogućnosti tek otkrivamo. U svakodnevnoj praksi moramo koristiti točnu taksonomsku identifikaciju i poticati primjenu određenih sojeva za specifična patološka stanja, prema dostupnim smjernicama koje se temelje na znanstvenim dokazima. Indikacija s najviše dokaza o učinkovitosti je enteroprotekcija primjenom određenih sojeva u prevenciji i liječenju akutnog proljeva. Nisu svi probiotici isti, i ne postoji njihova univerzalna primjena.

 Slika 1 - smjernice temeljene na više od 200 studija provedenih u razdoblju od 30 g. koje su uključivale više od 10.000 ispitanika, a pokazuju koji se probiotski soj preporučuje za koju indikaciju i u kojoj dozi ga jenajbolje primjenjivati za postizanje željenih rezultata

                                     

LITERATURA:

  1. AAP Policy. Managing Acute Gastroenteritis Among Children: Oral Rehydration, Maintenance, and Nutritional Therapy. Pediatrics 2004; 114: 507
  2. Black RE, Cousens S, Johnson HL et al.  Child Health Epidemiology Reference Group of WHO and UNICEF Global, regional, and national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis. Lancet 2010. Jun 5;375(9730):1969-87.
  3. Floch MH, Walker A, Madsen K et al. Recommendations for probiotic use-2015 update. J Clin Gastroenterol 2015;49: Suppl 1.
  4. Freeman J, Bauer MP, Baines SD et al. The Changing Epidemiology of Clostridium difficile Infections. Clinical Microbiology Reviews July 2010, p. 529–549
  5. Guandalin S et al. Probiotics for children with diarrhea, an update. J Clin Gastroenterol 2008; 42: S53-S57
  6. Guarino A, Ashkenazi S, Gendrel D, Lo Vecchio A, Shamir R, Szajewska H. European Society for Pediatric Gastroenterology, hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014. JPGN 2014;59: 132–152.
  7. Szajewska H, Canani RB, Guarino A, Hojsak I, Indrio F, Kolacek S, Orel R, Shamir R, Vandenplas Y, van Goudoever JB, Weizman Z, on Behalf of the ESPGHAN Working Group for Probiotics/Prebiotics. Probiotics for the Prevention of Antibiotic-Associated Diarrhea in Children. JPGN 2016;62 (3): 531–539.
  8. Szajewska H, Guarino A, Hojsak I, Indrio F, Kolacek S, Shamir R, Vandenplas Y, Weizman Z, on Behalf of the ESPGHAN Working Group for Probiotics and Prebiotics. Use of Probiotics for Management of Acute Gastroenteritis: A Position Paper by the ESPGHAN Working Group for Probiotics and Prebiotics. JPGN 2014;58: 531–539.
  9. Thomas DW, Greer FR. From the American Academy of Pediatrics Clinical Report Committee on Nutrition; Section on Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Probiotics and Prebiotics in Pediatrics. Pediatrics  2010; 126: 1217:1231.
  10. Wilkins T, Sequoia J. Probiotics for Gastrointestinal Conditions: A Summary of the Evidence. Am Fam Physician 2017 Aug 1;96(3):170-178.

Email facebook twitter LinkedIn gbuzz
Banner