inPharma Vitamin D 2016

Izvještaj sa skupa

Stručno-znanstveni skup održan je u Zagrebu 9. rujna u Hotelu Westin, u organizaciji časopisa inPharma, Hrvatskog instituta za nutricionizam i Hrvatskog društva za kliničku prehranu Hrvatskog liječničkog zbora

Na skupu inPharma Vitamin D sudjelovalo je više od 250 sudionika, a tijekom osam predavanja i dvije radionice, multidisciplinarni tim stručnjaka prikazao je temeljne činjenice i najnovije spoznaje o djelovanju i primjeni vitamina D. Novost na skupu bilo je i postavljanje pitanja putem digitalnog sustava što je pridonijelo dinamici predavanja i raspravama. Tijekom skupa, kroz predavanja, rasprave, interaktivne radionice i neformalno druženje, sudionici su imali priliku upoznati se s brojnim činjenicama i raspraviti nedoumice o vitaminu koji je ponovno u žarištu interesa brojnih znanstvenika, kliničara, nutricionista i farmaceuta.

Osim njegovog dobro poznatog zaštitnog učinka na muskuloskeletni sustav, danas se govori o pleiotropnim učincima vitamina D, a prepoznati su povoljni učinci na imuni, živčani, endokrini i kardiovaskularni sustav. Vitamin D razmatra se kao prevencija i potporna terapija brojnih bolesti, a pravovremeno prepoznavanje nedostatka tog vitamina I pravilna nadomjesna primjena esencijalni su za uspješnost terapije.

Procjenjuje se, naime, da više od 1 milijarde ljudi diljem svijeta ima niske razine vitamina D, zbog čega se s pravom govori o „epidemiji“ hipovitaminoze D te se razmatraju ozbiljne posljedice tog stanja na javno zdravstvo.

Uvodno predavanje na ovogodišnjem, petom po redu, stručnom skupu održala je doc.dr.sc. Darija Vranešić Bender, klinička nutricionistkinja s KBC-a Zagreb prikazavši novoobjavljene„Smjernice za prevenciju, prepoznavanje i liječenje nedostatka vitamina D kod odraslih“ koje potpisuje radna skupina multidisciplinarnih stručnjaka. Temeljni zaključci smjernica odnose se na preporučenu koncentraciju vitamina D u krvi ljudi, koja iznosi 75 nmol/L - 125 nmol/L, te na definiranje preporučenih preventivnih i terapijskih doza vitamina D za postizanje preporučenih koncentracija tog vitamina. U pravilu se kod dokazanog nedostatka vitamina D uvodi nadomjesna terapija u dozi od 6.000 I.J. tijekom 8 tjedana, a potom se uvodi doza održavanja od 1.500 – 2.000 I.J. U sklopu prvog izlaganja prikazan je i kratki video isječak prof. Michaela Holicka, pionira u području istraživanja vitamina D, ujedno autora temeljnih smjernica Američkog endokrinološkog društva.

Budući da su trenutne službene preporuke za unos vitamina D u zdravoj populaciji različite za Europsku Uniju i SAD, dr.sc. Lea Pollak s Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo prikazala je novosti u tom području. EFSA (European  Food Safety Agency) je prije nekoliko mjeseci pripremila dokument u kojemu su preporučene vrijednosti za vitamin D višestruko povećane, pa bi se time trenutno preporučena doza od 200 I.J. povećala na 600 I.J. za odraslu populaciju, odnosno na 800 I.J. za osobe starije dobi.

Poseban interes izazvalo je predavanje dr.sc. Nives Pustišek, specijalistice dermatovenerologije koja je govorila o povezanosti vitamina D i kože. Nedostatak vitamina D u organizmu može imati ulogu u patogenezi atopijskog dermatitisa, psorijaze i drugih bolesti kože. Primjena vitamina D u dermatologiji može biti lokalna, odnosno sustavna. Primjerice, lokalna primjena analoga vitamina D je česta u liječenju psorijaze, vitiliga i morfee.

Dr.sc. Martina Matovinović Osvatić, endokrinologinja s KBC-a Zagreb prikazala je osobitosti djelovanja vitamina D u prevenciji i terapiji dijabetesa, te kod pretilih osoba. Budući da se vitamin D odlaže u masnom tkivu, pretili pacijenti gotovo redovito imaju nedostatak vitamina D, pa su im potrebne višestruko veće doze kada je riječ o nadomjesnoj terapiji. Posebno intrigira uloga vitamina D u patogenezi dijabetesa tip 1, ali i primjena kod dijabetesa tip 2, te djelovanje na inzulinsku rezistenciju.

Doc.dr.sc. Zlatko Giljević, endokrinolog s KBC-a Zagreb već se dugi niz godina bavi problematikom osteoporoze i primjene vitamina D, te je kroz svoje kliničko iskustvo prikazao važnost primjene vitamina D u toj populaciji. Osteoporoza je gotovo uvijek povezana s nedovoljnim unosom kalcija i/ili nedostatnim vitaminom D zbog čega dolazi do smanjene apsorpcije kalcija iz gastrointestinalnog sustava. Većina studija učinka nadoknade vitamina D uključuje i nadoknadu kalcija kod pacijenata s osteoporozom, te jasno pokazuje prednosti za zdravlje tj. smanjenje rizika od pada i smanjenje učestalosti prijeloma.

Prof.dr.sc. Željko Krznarić, predsjednik Hrvatskog liječničkog zbora prikazao je snagu dokaza u primjeni vitamina D u gastroenterološkim indikacijama. Tijekom izlaganja posebno je naglasio potencijal primjene vitamina D kod upalnih bolesti crijeva gdje se pokazalo kako taj vitamin može utjecati i na aktivnost bolesti  kada se primjenjuje u relativno visokim dozama.

Dr.sc. Iva Hojsak, pedijatrica s Klinike za dječje bolesti Klaićeva, ujedno koautorica međunarodnih preporuka ESPGHAN-a (Europsko društvo za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu) za primjenu vitamina D u zdravoj pedijatrijskoj populaciji u Europi, govorila je o primjeni vitamina D u pedijatriji. Mnogi učinci na zdravlje djece danas se povezuju s tim vitaminom, a ne uključuju samo koštani metabolizam (rahitis, osteomalacija)već i imunološki odgovor (astma, šećerna bolest tip I) infekcije (respiratorneinfekcije, gripa) i kardiovaskularne bolesti. Supstitucija vitaminom D i dalje se preporuča za svu dojenčad u dozi od 400 I.J./dan, a nakon prve godine života supstitucija se preporuča za djecu rizičnih skupina.

Prema vlastitom iskustvo u radu s pacijentima u ljekarni te u sklopu znanstveno-istraživačkog rada s osobama starije dobi u domovima za starije i nemoćne, Katarina Fehir Šola, mag.pharm. govorila je o primjeni vitamina D kod osoba starije dobi. Osobe smještene u domovima za starije i nemoćne uglavnom su nepokretne ili slabopokretne te nisu svakodnevno izložene suncu što dodatno utječe na deficit tog vitamina. Znanstvene studije dokazuju da dodatak vitamina D ima izravan učinak na jačanje mišića i dužinu hoda te da rezultira značajnom redukcijom padova i fraktura. Nadalje, nedostatak vitamina D povezan je i s drugim bolestima poput karcinoma prostate, dojke i kolona te demencije i Alzheimerova bolest.

Radionice su održali Marinko Bilušić, dr.med., farmakolog iz poliklinike Bonifarm s temom Kako odabrati pravi oblik vitamina D za pojedinog pacijenta? te Martina Šepetavc, mag.pharm. iz ZU Farmacia koja je govorila o vitaminu D u rukama ljekarnika. Radionice su zaokružile cjelodnevnu plodonosnu raspravu o vitaminu D te na konkretnim primjerima iz prakse uputile na brojne pojedinosti bitne za pravilno propisivanje tog najstarijeg hormona i vitamina.

 

 

Donosimo neka od najzanimljivijih pitanja i odgovore na njih, sa stručnog skupu „inPharma vitamin D 2016“

 

P: Koja je preporučena doza vitamina D kod psorijaze?

O: Sistemska primjena vitamina D u liječenju psorijaze ne nalazi se u službenim smjernicama. Savjetuje se odrediti razinu vitamina D u serumu, a zatim supstituciju provesti ovisno o koncentraciji u serumu. Lokalna primjena analoga vitamina D, samostalno ili u kombinaciji s drugim oblicima liječenja kao što je lokalna kortikosteroidna terapija, prva je linija liječenja blage do umjerene psorijaze. Lokalna primjena analoga vitamina D pokazala je i zadovoljavjući učinak u liječenju psorijaze nokta dječje dobi. (Dr.sc. Nives Pustišek, dr.med.)                                          

P: Na koji način, odnosno u kojem obliku i u kojoj dozi se vitamin D primjenjuje lokalno?

O: Lokalno se analozi vitamina D primjenjuju u obliku masti, krema ili losiona, ovisno o dijelu tijela na koji se nanose. Za vlasište su pogodni u formi losiona, a za lokalizirane suhe areale u formi masti. Obično se nanose dva puta na dan u tankom sloju na zahvaćeno područje. Često izazivaju osjećaj lokalne iritacije kod primjene, te je potrebno neko vrijeme da se koža navikne. Dozvoljena je lokalna primjena analoga vitamina D u kombinaciji s izlaganjem suncu. Oprez jepotreban kod primjene analoga na veću povrišinu tijela, naročito u dječjoj dobi. Ne mazati ih na više od 30% tjelesne površine, a maks. tjedna doza, za npr. calcipotrien je 100 grama, calcitiol 200 grama i sl. Detaljne upute o primjeni potrebno je dobiti od dermatologa.  (Dr.sc. Nives Pustišek, dr.med.)

P: Ima li spoznaja o utjecaju vitamina D na pojavu, razvoj i terapiju akni?

O: Sve je više istraživanja o utjecaju vitamina D u razvoju akni. Njegov protuupalni, tj. antimikrobini učinak sve se više spominje u svezi s regulacijom kožnog mikrobioma. Istraživanja još nisu dala konačne rezultate. Sistemna primjena ima smisla samo ako se utvrdi niža razina vitamina D u serumu. Određivanje razine vitamina D nema smisla kod osoba s aknama koja nisu u rizičnoj skupini. Lokalno se analozi vitamina D ne primjenjuju u liječenju akni. (Dr.sc. Nives Pustišek, dr.med.)

P: Koji je vaš savjet za izlaganje suncu osoba s rozaceom s obzirom na važnost vitamina D?

O: Rozacea je upalna bolest kože lica, kompleksne etiopatogeneze. Sunce se spominje kao mogući okidač za njeno pogoršanje. Ako osoba izbjegava izlaganje suncu, u riziku je da razvije manjak vitamina D i zato bi u tom slučaju preporučila odrediti razinu vitamina D. (Dr.sc. Nives Pustišek, dr.med.)

P: Treba li djetetu rođenom u proljeće nadomještati vitamin D u dojenaštvu, tijekom proljeća i ljeta?

O: Za djeca mlađu od 6 mjeseci, tj. godinu dana ne preporuča se izravno izlaganje suncu bez odgovarajuće zaštite. Upravo je zato neobično važno nadomjestiti vitamin D tijekom dojenačkog razdoblja. (Dr.sc. Nives Pustišek, dr.med.)

P: BMI veći od 25 je pokazatelj pretilosti, što ne znači povećana količina masnog tkiva. Što je kod sportaša koji imaju BMI oko 25, a količina potkožnog masnog tkiva je normalna?

O: BMI veći od 25kg/m2 nije pokazatelj pretilosti, nego prekomjerne tjelesne mase, a veći od 30 kg/m2 je pokazatelj pretilosti. BMI je surogat i nije najbolji pokazatelj raspodjele masnoga i nemasnoga tkiva, a pogotovo nije dobar pokazatelj kod sportaša. Bilo bi bolje učiniti barem bioimpendancijsko mjerenje koje bi u takvim situacijama bilo preciznije u određivanje količine masnoga i nemasnoga tkiva. (Dr.sc. Martina Matovinović, dr.med.)

P: Ako je šansa za predoziranja tako mala, zašto onda u svim uputama tako strogo piše da se ne smije prekoračiti?

O:  Nije jasno odakle i otkada potječu ti navodi. Podaci iz postojeće literature pokazuju da je intoksikacija vitaminom D bila zabilježena kod odraslih koji su uzimali više od 60.000 I.J. kolekalciferola na dan. Nedavna istraživanja pokazuju da se toksičnost vitamina D razvila (u vidu hiperkalcemije i hiperkalciurije) pri vrijednosti 25-OH D koja je bila viša od 375 nmol/L ili 150 ng/mL. Akutno predoziranje vitaminom D opaženo je pri dozama od 600.000 I.J./dan i 1,680.000 I.J./dan tijekom nekoliko dana do nekoliko mjeseci. Istovremeno se sigurnom pokazala doza od 10.000 I.J. vitamina D na dan. (Dr.sc. Martina Matovinović, dr.med.)

P: Zašto tamnoputi ljudi mogu imati nedostatak vitamina D?

Tamnopute osobe imaju više melanina u koži, a njegova količina određuje koliko se vitamina D može sintetizirati u koži. Melanin štiti kožu od oštećenja izazvanih izlaganjem UV-B zrakama tako što koči njihovo prodiranje u kožu. Budući da je pristup UV-B zrakama ograničen, u koži se proizvodi manje vitamina D. Stoga se tamnopute osobe trebaju izlagati sunčevom zračenju duže nego osobe svijetle puti da bi sintetizirale jednaku količinu vitamina D. (Doc.dr.sc. Darija Vranešić Bender)

P: Koliki je preporučeni unos vitamina D kod multiple skleroze i postoje li dokazi da unos tog vitamina usporava napredovanje bolesti?

O: Mjerenja koncentracije 25-OH D u krvnoj plazmi pokazala su da osobe s MS imaju niže prosječne vrijednosti u odnosu na kontrole što ih čini sklonijima razvoju osteoporoze i prijelomima kostiju. Smanjena razina cirkulirajućeg 25-OH D također je povezana s ranijim prelaskom oboljelih iz faze relapsa i remisije u fazu sekundarne progresije. Iako se ne može sa sigurnošću tvrditi da primjena vitamina D u toj skupini bolesnika usporava napredovanje bolesti, u pravilu se kod oboljelih preporučuje njegova primjena, jer postoji nekoliko studija koje su to pokazale. Klinička praksa Referentnog centra Ministarstva zdravlja RH za demijelinizacijske bolesti, sastoji se u primjeni 3.000 I.J. kod oboljelih od multiple skleroze, uz redovito praćenje potrebitih laboratorijskih parametara. (Doc.dr.sc. Darija Vranešić Bender)

P: Preporučujete li da starije osobe koje žive same u kućanstvu, preventivno uzimaju vitamin D, ili je bolje da obave sve kontrolne preglede? 

O: Ljekarnici mogu preporučiti starijim osobama uzimanje vitamina D sa sigurnošću. Svakako je prije preporuke potrebno razgovarati s pacijentom te saznati koju terapiju koristi, da bi se izbjegle moguće nuspojave. (Katarina Fehir Šola, mag.pharm., mag.univ.spec.)