Alginati u liječenju gastroezofagealne refluksne bolesti

Email facebook twitter LinkedIn gbuzz
Autorica članka: doc.dr.sc. Mirjana Kalauz, Zavod za gastroenterologiju, Klinika za unutrašnje bolesti, KBC Rebro

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) nastaje kada refluks kiselog želučanog sadržaja u jednjak uzrokuje značajne kliničke simptome i/ili oštećenje sluznice jednjaka

Alginati u liječenju gastroezofagealne refluksne bolesti

Alginati su prirodni polimeri polisaharida dobiveni iz algi, koji u kontaktu sa želučanom kiselinom brzo precipitiraju u viskozni gel neutralnog pH. Pretvaranjem kiselog odjeljka u takav viskozni gel, stvaraju mehaničku barijeru prema gastroezofagealnom spoju što onemogućuje refluksne epizode kiseline u distalni dio jednjaka.

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) nastaje kada refluks kiselog želučanog sadržaja u jednjak uzrokuje značajne kliničke simptome i/ili oštećenje sluznice jednjaka. Radi se o učestalom problemu s obzirom na to da se barem jednom tjedno javlja kod oko 20% populacije1 zapadnog svijeta. Dovodi do smanjenja kvalitete života bolesnika te je značajno opterećenje za zdravstveni sustav.

Supresija lučenja kiseline već je desetljećima osnovica terapije GERB-a, a temelji se na primjeni inhibitora protonske pumpe (IPP). Posljednjih nekoliko godina svjesni smo činjenice da, unatoč primjeni tako učinkovite terapije, oko 30% bolesnika i dalje ima smetnje. U kontekstu studija koje upućuju na brojne nuspojave IPP-a, donesene su preporuke strogog pridržavanja indikacija, uzimanja lijeka u najmanjoj učinkovitoj dozi te izbjegavanja kronične terapije2. U žarištu interesa znanstvene zajednice je definiranje učinkovite druge linije terapije GERB-a.

Patogenetski mehanizmi GERB-a uključuju:

-snižen tlak donjeg ezofagealnog sfinktera i njegovo periodično prolazno opuštanje,

-smanjeni klirens jednjaka,

-povećanu osjetljivost sluznice jednjaka

- druge gastroduodenalne faktore (otežano pražnjenje želuca, pepsinogen, žučne soli).

U kontekstu teme ovog članka treba naglasiti ulogu kiselog odjeljka (eng. acid pocket) u patogenezi GERB-a. Naime, primijećeno je da se najveći dio refluksa kiseline odvija postprandijalno (nakon jela) unatoč puferirajućem učinku hrane na želučanu kiselinu (tzv. postprandijalni paradoks). Ispitivanja Fletchera i suradnika pokazala su da postprandijalno dolazi do formiranja sloja izlučene želučane kiseline koja oblaže hranu u želucu i stvara rezervoar kiseline3. Na taj je način kiseli odjeljak u bliskom kontaktu s gastroezofagealnim spojem i predstavlja rezervoar kiseline koji je uzrok najvećeg broja postprandijalnih refluksnih epizoda.

Dijagnoza

Dijagnoza bolesti može se postaviti na temelju opisa simptoma već pri prvom kontaktu s bolesnikom, a u posebnim situacijama od pomoći mogu biti gornja endoskopija i pH-metrija. Osnovni simptom GERB-a je žgaravica koja se opisuje kao neugodna žareća bol ispod prsne kosti, koja se može proširiti i u grlo.

Regurgitacija, uz osjećaj kiseline ili gorkog okusa u ustima, označava pojavu refluksnog želučanog sadržaja u ustima. Iritacija gornjih dišnih puteva, ždrijela i usta može dovesti do različitih atipičnih, ekstraezofagealnih simptoma bolesti (kašalj, promuklost, bol u ždrijelu, pogoršanje simptoma astme, upala srednjeg uha itd.). Kronična izloženost sluznice jednjaka kiselini može dovesti do različitih komplikacija bolesti (Barrettov jednjak, peptičke strikture, adenokarcinom jednjaka) a na njih upućuju simptomi poput disfagije (otežanog gutanja), odinofagije (boli pri gutanju), povraćanja krvavog sadržaja, gubitka tjelesne težine i anemije.

Nalaz gornje endoskopije ne mora korelirati s težinom i učestalošću simptoma. Kod dijela bolesnika pri endoskopiji nisu vidljive erozivne promjene jednjaka, pa takav oblik nazivamo neerozivnim oblikom bolesti, dok u dijelu bolesnika kronični refluks kiselog sadržaja dovodi do nastanka vidljivih erozivnih promjena jednjaka.

Erozivne promjene mogu biti različitog stupnja, a danas se najčešće koristi Los Angeles klasifikacija prema kojoj razlikujemo 4 endoskopska stupnja tih promjena. Endoskopiju radimo kod bolesnika koji su otporni na standardnu terapiju ili ako bolesnik ima ozbiljne simptome koji mogu upućivati na razvoj komplikacija. 

Terapija GERB-a

Zlatni standard terapije GERB-a danas su IPP koji blokiraju djelovanje H+K+ATP-aze, odnosno protonske pumpe koja čini zadnju stepenicu u procesu lučenja kiseline u parijetalnim stanicama želuca. Imajući u vidu spektar kliničke prezentacije i kroničnu prirodu GERB-a, mjesto u liječenju tog poremećaja imaju i ostali lijekovi koji djeluju različitim mehanizmima: H2-blokatori, antacidi, sukralfat i prokinetici.

Cilj terapije GERB-a je eliminacija smetnji koje bolesnik ima, zacjeljivanje erozija jednjaka, liječenje i sprječavanje nastanka komplikacija te održavanje remisije bolesti. Terapija GERB-a ovisi o težini i učestalosti simptoma.

Kod blažih oblika GERB-a terapiju možemo započeti preporukama o promjeni životnih navika i modifikacijom prehrane, uz primjenu nekih od lijekova koji različitim mehanizmima djeluju na GERB (antacidi, sukralfat, H2-blokatori, IPP-i)(step-up pristup). Ako bolesnik ima simptome teškog GERB-a preporučuje se odmah započeti terapiju najpotentnijim lijekovima, odnosno inhibitorima protonske pumpe (step-down pristup).

Općenito, terapija GERB-a praćena je teškoćama. Bolesnici se često ne uspijevaju pridržavati preporučenih dijetnih mjera. Antacidi su lako dostupni lijekovi, ali samo kod 20% bolesnika dovode do dugotrajne kontrole tegoba, što je jedva nešto više od placeba. Do uvođenja inhibitora protonske pumpe, H2-blokatori bili su temelj terapije GERB-a. Međutim, nisu dovoljno učinkoviti u dugotrajnoj kontroli smetnji niti u cijeljenju erozivnih promjena. Prokinetici dovode do simptomatskog poboljšanja u varijabilnom postotku bolesnika, ali nisu učinkoviti u cijeljenju erozija te nose različit rizik nuspojava. Inhibitori protonske pumpe najučinkovitiji su antisekretorni lijekovi, no u slučaju GERB-a su manje učinkoviti kod neerozivnog oblika bolesti - nakon prekida terapije javlja se brzi relaps, a nisu poželjni kod bolesnika s intermitentnim i blažim smetnjama2.

Alginati u terapiji GERB-a

Terapijski učinak alginata usmjeren je izravno na kiseli odjeljak. Alginati su prirodni polimeri polisaharida dobiveni iz algi, koji u kontaktu sa želučanom kiselinom brzo precipitiraju u viskozni gel neutralnog pH. Pretvaranjem kiselog odjeljka u takav viskozni gel, stvaraju mehaničku barijeru prema gastroezofagealnom spoju što onemogućuje refluksne epizode kiseline u distalni dio jednjaka. Iako su ti preparati prisutni na svjetskom tržištu kao OTC pripravci već desetljećima, u novije vrijeme ponovno su privukli interes znanstvene zajednice, osobito u svjetlu prekomjerne primjene IPP-a te neučinkovitosti IPP-a u skupini bolesnika s GERB-om.

Sistematski pregled studija Leimana i sur. vezanih za usporedbu učinkovitosti alginata u odnosu na placebo, antacide, H2-blokatore i IPP-e, izdvojio je 14 nasumičnih studija. Meta-analiza tih studija pokazala je da alginati nisu učinkovitiji u odnosu na inhibitore protonske pumpe i H2-blokatore, ali da imaju prednosti u odnosu na terapiju antacidima4.

Primjena alginata kao dodatka terapiji IPP-ima kod bolesnika s rezidualnim simptomima posebno je područje. U multicentričnoj, nasumičnoj, placebom kontroliranoj studiji Reimera i sur. randomizirano je 136 bolesnika koji su liječeni IPP-ima ili IPP-ima uz dodatak alginata. U skupini bolesnika s dodatkom alginata u terapiji, bilo je statistički značajno manje dana sa simptomima GERB-a5.

Rezultati tih studija podupiru učinkovitost alginata u terapiji GERB-a, a naročito u inicijalnoj terapiji kod bolesnika s blagim i/ili intermitentnim simptomima kod kojih je terapija IPP-ima nepoželjna ili nepotrebna, s obzirom na to da su učinkovitiji od placeba ili antacida. Isto tako, upućuju na potrebu većih nasumičnih studija o mjestu alginata kao dodatne terapije za bolesnike na terapiji IPP-ima i nekompletnom kontrolom simptoma.

Zaključak

Zaključno, može se reći da je danas supresija lučenja kiseline standard terapije GERB-a i u tom su pogledu inhibitori protonske pumpe najučinkovitiji lijekovi. Ali, imajući u vidu spektar tog kliničkog poremećaja i teškoće vezane za terapiju IPP-ima (rezidualni simptomi uz punu dozu lijeka, nuspojave, brzi relaps bolesti) mjesto u terapiji imaju i drugi lijekovi koji različitim mehanizmima dodatno djeluju na smanjenje tegoba bolesnika. Svojim jedinstvenim mehanizmom djelovanja alginati su indicirani kod bolesnika s blagim do umjerenim oblikom GERB-a praćenim dominantno intermitentnom postprandijalnom žgaravicom, a potencijalno mjesto imaju i kao dodatak terapiji IPP-ima kod bolesnika s rezidualnim simptomima.

 

Literatura:

  1. Vakil N i sur. The Montreal definition and classiffication of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006; 12:66-7.
  2. Sandhu DS et al. Current trends in the management of gastroesophageal reflux disease. GUT Liver Published online April 2017.
  3. Fletcher J i sur. Unbuffered highly acidic gastric juice exist at the gastroesophageal junction after a meal. Gastroenterology 2001; 121: 775-783.
  4. Leiman DA i sur. Alginate therapy is effective treatment for GERD symptoms: a systematic review and meta-analysis. Diseases of the Esophagus 2017; 30: 1-9.
  5. Reimer C i sur. Randomised clinical trial: alginate (Gaviscon Advance) vs.placebo as add-on therapy in reflux patients with inadequate response to a once daily proton pump inhibitor. Aliment Pharmacol Ther 2016; 43: 899–909.

Email facebook twitter LinkedIn gbuzz
Banner