Željezo u trudnoći

Email facebook twitter LinkedIn gbuzz
Autori članka: Marina Ivanišević1 i Josip Đelmiš2, 1,2Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, 1Klinika za ženske bolesti i porođaje KBC Zagreb

Optimalni nutritivni status trudnice povoljno djeluje na razvoj embrija i fetusa - može ublažiti ili u potpunosti poništiti blaže komplikacije trudnoće

Željezo u trudnoći

Željezo (Fe) je bitan element u tragovima. Tijelo odraslog čovjeka sadrži ga 3-5 grama. Oko 75% je pohranjeno u hemoglobinu (Hb), mioglobinu i enzimima koji sadrže željezo, poput katalaza i perioksidaza, a ostatak od 25% pohranjeno je u koštanoj srži, jetri i slezeni. Željezo sudjeluje u sintezi DNA, enzimatskim procesima i u funkcioniranju mitohondrija. Ljudskom tijelu je svakodnevno neophodno 20 mg za proizvodnju eritrocita i stanični metabolizam, a tijelo ga svakodnevno gubi 1-2 mg kroz crvenilo kože, znojenje i urinom. Prosječni unos željeza u razvijenom svijetu kod žena u reproduktivnoj dobi i postmenopauzi je 12 mg na dan, a kod trudnica 15 mg na dan. Vrsta prehrane određuje apsorpciju raspoloživog Fe tako da kod tipične zapadne prehrane ona iznosi 20%, a bioraspoloživost iz vegeterijanske prehrane samo 10%, dok je iz miješane prehrane tek 18%1.

Prehrana trudnice jedna je od glavnih odrednica tijeka trudnoće i njezinog ishoda, a neadekvatne prehrambene navike su vrlo često povezane s nepovoljnim ishodom i perinatalnim komplikacijama kao što su pojava habitualnih pobačaja, prijevremeni porođaj, intrauterini zastoj u rastu kojem prethodi ili ne prethodi razvoj hipertenzije u trudnoći, preeklampsija, makrosomija fetusa uzrokovana pretilošću majke i gestacijskim dijabetesom. Optimalni nutritivni status trudnice povoljno djeluje na razvoj embrija i fetusa - može ublažiti ili u potpunosti poništiti blaže komplikacije trudnoće (odgoditi razvoj hipertenzije u trudnoći, ublažiti stupanj zastoja u rastu fetusa ili usporiti njegov prekomjerni rast zbog smanjenog prirasta na tjelesnoj težini trudnice tijekom trudnoće, pa čak i otpimizirati metabolizam ugljikohidrata i masti kod majke).

Peri- i postkoncepcijsko razdoblje predstavlja posebno osjetljivo razdoblje za fetoplacentni razvoj kao i za prilagodbu majke na trudnoću. Tijekom njega izrazito je važno voditi računa o ukupnom kalorijskom unosu, temeljem izračuna prekoncepcijskog indeksa tjelesne mase majke i optimalne vrste makro i mirkonutrijenata u svakodnevnoj prehrani.

 

Željezo

 Novorođenčad rođena u terminu ima zalihe željeza od oko 270 mg, koje je dobila od majke. Majka, osim što je snabdjela fetus sa 270 mg željeza, za zalihe u jetri dodatno treba 400 mg željeza. Ono je neophodno za stvaranje posteljice, eritrocitopoezu majke i za porođaj. Često deficit željeza u organizmu postoji već na početku trudnoće tako da se razvija anemija koja se pogoršava zbog ugradnje željeza u fetus. Uz nedostatak željeza vezuju se i komplikacije trudnoće poput preeklampsije, prijevremog porođaja i prijevremenog prsnuća plodovih ovoja. Težina placente pozitivno korelira s vrijednostima željeza kod majke na početku trudnoće. Anemija u perikoncepcijskom razdoblju ima neovisan efekt na rast fetusa, jer utječe na sintezu hormona, dok umjerena anemija u prekoncepcijskom razdoblju - ako se razvije u tešku tijekom trudnoće - može direktno utjecati na rast čeda2,3,4.

Supstitucijska terapija željezom obavezna je tijekom trudnoće, iako je neriješeno pitanje da li nadoknada željeza zaista može učinkovito spriječiti komplikcije trudnoće, ili anemija nepovoljno djeluje na placentaciju samo tijekom rane trudnoće, pa bi se komplikacije mogle prevenirati nadoknadom željeza prije zanošenja. Iako se danas svim ženama preporučuje 30-40 mg/dan, da bi se od 20. tjedna trudnoće do porođaja stvorile zalihe željeza i održala koncentracija hemoglobina5, još uvijek nije razjašnjeno da li žene koje imaju dovoljne zalihe željeza trebaju od početka trudnoće dobivati supstituciju.

Ziaei i suradnici6 zaključuju da rutinska suplementacija željezom od 50 mg na dan kod neanemičnih žena nije racionalna i potencijalno je štetna. Njihova nasumična kontrolirana studija pokazala je da time u skupini žena s normalnim razinama željeza češće dolazi do intrauterinog zastoja u rastu, hipertenzije i gestacijsog dijabetesa, te da su navedene komplikacije u trudnoći povezane i s dozom željeza koja se propisuje. Te komplikacije u trudnoći, koje nastaju  suplementacijom željeza kod trudnica koje imaju dovoljnu zalihu, posljedica su nastanka oksidacijskog stresa7, pa stoga treba izbjegavati nepotrebnu suplementaciju. Preporuka je da se na početku trudnoće svim trudnicama odredi feritin i na taj način individualno pristupi nadomjesnoj terapiji.

Najpovoljniji preparat željeza raspoloživ je u obliku FeEDTA ili inkapsuliran u liposomima, a slijede preparati sa željezom u obliku fumarata ili sulfata. Danas se provode studije koje istražuju, treba li davati željezo u trudnoći svakodnevno ili na tjednoj razini.

 

Anemija u trudnoći

Tijekom trudnoće anemija je gotovo uvijek prisutna. No, treba razlikovati fiziološku anemiju od drugih tipova anemije, ponajprije anemije zbog manjka željeza ili folne kiseline i hemolitičke anemije koje, za razliku od fiziološke anemije, zahtijevaju liječenje.

Fiziološka anemija u trudnoći posljedica je nesrazmjerno većeg porasta volumena plazme u odnosu na porast mase eritrocita i koncentracije hemoglobina, što rezultira blagim padom vrijednosti hemoglobina (zato se ta anemija naziva i dilucijska anemija u trudnoći). Najveći nesrazmjer porasta volumena plazme u odnosu na masu eritrocita, odnosno koncentraciju hemoglobina, nastaje pri kraju drugog i početkom trećeg trimestra (najniže vrijednosti hemoglobina su između 28. i 36. tjedna trudnoće). Pri kraju trudnoće koncentracija hemoglobina se povećava zbog prestanka porasta volumena plazme, dok se masa hemoglobina i dalje povećava. Treba naglasiti da je izostanak fiziološke anemije jedan od mogućih faktora rizika za mrtvorođenče.

S obzirom na fiziološke promjene tijekom trudnoće, anemija kod trudnica određena je razinom hemoglobina koja je niža od 110 g/L i hematokritoma koji je manji od 32% u drugom trimestru trudnoće. Trudnice s koncentracijom hemoglobina < 110 g/L zahtijevaju dijagnostičku obradu. Oko 25% trudnica pokazuje laboratorijske znakove anemije u trećem trimestru.

Koncentracija hemoglobina je prvi test probiranja koji određuje anemiju. Vrijednost srednjeg volumena eritrocita (MCV – engl. mean corpuscular volume) kao drugi test pokazuje radi li se o mikrocitnoj, normocitnoj ili makrocitnoj anemiji. U slučaju mikrocitne anemije, ponajprije treba misliti na sideropeničnu anemiju, pa je dijagnostički postupnik odrediti feritin, željezo i ukupni, odnosno nezasićeni kapacitet vezanja željeza (TIBC/UIBC). Ako nalaz MCV govori u prilog makrocitne anemije, treba isključiti manjak folne kiseline (koncentracija folne kiseline) i hemolitičku anemiju. Vrlo često je manjak folne kiseline u trudnoći pridružen hemolitičkoj anemiji. Broj retikulocta i pregled razmaza periferne krvi može usmjeriti dijagnostički pristup uzrocima hemolitičke anemije.

Treba naglasiti da u te tri temeljne skupine spada i veliki broj anemija koje nisu česte u trudnoći, pa je u tim stanjima potrebna suradnja ginekologa i hematologa. Ako je dijagnostička obrada negativna (ne utvrdi se mogući uzrok anemije), a koncentracija hemoglobina nije manja od 100 g/L, anemiju također treba ubrojiti u fiziološke. U slučaju  težeg oblika anemije (hemoglobin < 70 g/L) potreban je oprez i brza korekcija anemije zbog toga jer je: 1. teška anemija u pravilu praćena smanjenjem volumena amnionske tekućine; 2. povećana je učestalost spontanih abortusa; 3. prijevremeni porođaji su također česti; 4. može biti prisutna trajna tahikardija fetusa. Uz to, teška anemija povećava rizik smrtnosti majke.

Anemija zbog manjka željeza (sideropenična anemija) - u trudnoći su potrebe za željezom povećane zbog razvoja placente i fetusa te povećanja eritrocitne mase majke. Ukupni gubitak željeza zbog trudnoće i laktacije iznosi oko 1.000 mg.

Ako nedostaje željeza u hrani tijekom trudnoće, razvija se anemija zbog manjka željeza. Anemija može nastati i zbog manjka folata, također zbog njegova nedostatnog unosa, ali može biti posljedica i bilo kojeg drugog uzroka, ponajprije hemolitičke anemije.

Serumski feritin je najosjetljiviji test manjka željeza. Serumska koncentracija feritina niža od 30 ng/mL najbolji je pokazatelj smanjenih rezervi željeza. Ako se koristi kao test probiranja, njegova osjetljivost je 90%, a specifičnost 85%. Određivanje serumskog željeza i postotka saturacije transferina (Fe/UIBC) ima značajno manju dijagnostičku osjetljivost i vrijednost, jer je kod trudnica često povećan serumski transferin i u slučajevima kada ne manjka željeza.

U slučaju manjka željeza treba započeti primjenom željeza per os, što je sigurna, djelotvorna i jeftina terapija nadoknade manjka željeza. Pri liječenju treba imati na umu da se željezo apsorbira u dvanaestniku i proksimalnom jejunumu, i to pomoću transportnih proteina (duodenalni transportni protein željeza, feroportin). Stoga primjena željeza sa supstancijama koje postupno i kontinuirano otpuštaju željezo, pri čemu je željezo dostupno gotovo jednako u gornjim i donjim dijelovima tankog crijeva, nije racionalno niti djelotvornije liječenje, jer se željezo ne apsorbira u donjim dijelovima crijeva. Preparate željeza ne treba primijeniti zajedno s hranom. Naime, fosfati, fitati i tanati iz hrane vežu željezo koje tada nije raspoloživo za apsorpciju. Apsorpciju željeza inhibiraju antacidi i neki antibiotici (kinoloni, tetraciklin). Stoga željezo treba primijeniti najmanje 2 sata prije, ili 4 sata nakon uzimanja antacida. Željezo uzeto zajedno s povrćem, čajem, kavom, jajima ili mlijekom također nije dovoljno dostupno za apsorpciju.

Željezo se najbolje apsorbira kao dvovaljana sol (Fe++) u blago kiselom mediju. Zbog toga se čini ispravnim, uz željezo primijeniti i jednu tabletu askorbinske kiseline od 250 mg. Pri izboru preparata treba voditi računa o cijeni, djelotvornosti i neželjenim reakcijama. Najjeftiniji preparat je fero-sulfat (tablete sadrže 325 mg soli željeza, tj. 65 mg elementarnog željeza). Najčešće nuspojave su one probavnog sustava (mučnina/povraćanje, pritisak u gornjem trbuhu, proljev/zatvor). Njihova težina ovisi o količini uzetog elementarnog željeza. Stoga je dobra podnošljivost nekih preparata najvjerojatnije posljedica male količine elementarnog željeza. Pri izboru se treba odlučiti za preparate koji sadrže dovoljno elementarnog željeza kao što su: fero-fumarat sa 106 mg elementarnog željeza/tableta; fero-sulfat sa 65 mg elementarnog željeza/tableta; i fero glukonat sa 28-36 mg elementarnog željeza/tableta.

Preporuča se dnevna terapijska doza od 150 do 200 mg/dan elementarnog željeza. Nema dokaza da je bilo koji preparat djelotvorniji ako se primjenjuje potrebna doza željeza.

Specifičan problem koji može pogoršati oralna primjena željeza kod trudnica je zatvor. U tom slučaju treba nastojati koristiti preparate s manjim sadržajem elementarnog željeza ili smanjiti dnevnu dozu. Iznimno treba koristiti preparat za parenteralnu, intravensku primjenu željeza kod trudnica kod kojih postoji resekcija gornjeg dijela probavnog trakta, upalna bolest tankog crijeva ili rijetki nasljedni poremećaji apsorpcije željeza. Postoji nekoliko preparata za parenteralnu primjenu (fero-sukroza, fero dekstran, feri glukonat) koji sadrže od 20-35 mg/ml željeza.

Izračun manjka željeza pokazuje sljedeći primjer: trudnica od 70 kg ima sideropeničnu anemiju (hemoglobin 70 g/L); liječenje će se provesti preparatom željeza koji sadrži  20 mg/ml željeza.

  • Normalni volumen krvi  je 65 mL/kg. Prema tome, volumen krvi kod te trudnice je 4.550 ml ili 45,5 dL (65 ml/kg x 70 kg).
  • Normalna koncentracija hemoglobina je 140 g/L . Znači deficit hemoglobina je 70 g/L  ili 7 g/dL (140 – 70 = 70 g/L ili 14 – 7 = 7 g/dL) što znači da je ukupni deficit hemoglobina 418,5 g (7 g/dl x 45,5 dL).
  • Gram hemoglobina sadrži 3,3 mg željeza. Stoga je ukupni manjak željeza 1.380 mg (418,5 g x 3,3 mg).
  • Za nadoknadu anemije kod te trudnice trebat će 69 ml preparata koji sadrži 20 mg/ml (1.380 : 20 = 69 mL).
  • Za svaki preparat postoje točna uputstva o primjeni testne doze, načinu priprave i razrijeđenju preparata, brzini primjene infuzije i dozvoljenoj veličini dnevne doze.

 Manjak folne kiseline - kod osobe koja nije trudna dnevne potrebe za folnom kiselinom kreću se od 50-100 mcg. Tijekom trudnoće, zbog povećanja eritrocitne mase rastu i dnevne potrebe za folnom kiselinom. Manjak folne kiseline uz moguću anemiju igra ulogu u nastanku kongenitalnih poremećaja, ponajprije defekta neuralne tube. Čini se da polimorfizam MDR1 gena (3435C<T) mijenja osjetljivost stanica prema nekim teratogenim tvarima, posebice u slučaju snižene razine folata. Kod žena nositeljica navedene mutacije, koje se liječe lijekovima bez dodatka folata, tijekom trudnoće postoji povećani rizik za rođenje djeteta s rascijepljenom usnom/nepcem ili kongenitalnom srčanom greškom. Prijedlog je nadomjesna terapija 0,4-0,8 mg folne kiseline mjesec dana prije trudnoće i tijekom prva 2-3 mjeseca trudnoće, a potom oko 0,6 mg za potrebe rasta fetusa i placente. Time je potpuno zadovoljena potreba folata za sintezu mase eritrocita.

 Hemolitička anemija - autoimuna hemolitička anemija (AIHA) nije česta u trudnoći. U slučaju izrazite anemije sa znacima makrocitoze i povećanim brojem retikulocita, treba misliti na hemolitičku anemiju. AIHA će se isključiti Coombsovim testom. Hemolitička anemija kod trudnica prati vrlo ozbiljna stanja kao što su trombotičko-trombocitopenična purpura, odnosno hemolitičko-uremični sindrom (TTP-HUS) i HELLP (mikrongiopatska hemolitička anemija i trombocitopenija s povišenim jetrenim enzimima) sindrom. U obje bolesti prisutni su morfološki znaci mikroangiopatske hemolitičke anemije u razmazu periferne krvi i trombocitopenija.

 Kod sindroma TTP-HU - ako su prisutni simptomi i znaci poremećaja SŽS - radi se o TTP, a ako postoje laboratorijski i klinički pokazatelji zatajenja funkcije bubrega, vjerojatniji je sindrom HUS-a.      

Literatura:

  1. Food and Nutrition BoardInstitute of medicine, ironFood and Nutrition Board, Institute of Medicine, Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc, National Academy Press, Washington 2001; 290–393.
  2. Scholl TO. Iron status during pregnancy: setting the stage for mother and infant. Am J Clin Nutr 2005; 81:1218S–1222S.
  3. Cogswell ME, Parvanta I, Ickes L, Yip R, Brittenham GM. Iron supplementation during pregnancy, anemia, and birth weight: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2003; 78:773–781.
  4.  Milman N, Agger AO, Nielsen OJ. Iron status markers and serum erythropoietin in 120 mothers and newborn infants. Effect of iron supplementation in normal pregnancy. Acta Obstet Gyecol Scand 1994; 74: 200–204.
  5.  Ziaei S, Norrozi M, Faghihzadeh S, Jafarbegloo E. A randomised placebo-controlled trial to determine the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobin ≥ 13.2 g/dl. BJOG 2007; 114:684–688.
  6. Casanueva E, Viteri FE. Iron and oxidative stress in pregnancy. J Nutr 2003; 133:1700S–1708S.

 


 


Email facebook twitter LinkedIn gbuzz
Banner