Konstipacije u dječjoj dobi

Email facebook twitter LinkedIn gbuzz
Autorica članka: Ivanka Fehir Radanović, dr.med., spec.pedijatar, OB Bjelovar, Odjel pedijatrija

Procjenjuje se da od konstipacije pati ukupno 0,3-8% djece, s najvećom učestalošću u dobi između 2. i 4. godine života

Konstipacije u dječjoj dobi

 

Opstipacija (lat. obstipatio - začepljenost, tvrda stolica, zatvor) ili konstipacija (lat. constipare – zgrnuti, zbiti) - naziv za otežano defeciranje - vrlo je čest problem kod djece, s kojim se suočavaju roditelji, liječnici i ljekarnici.

Studije izvještavaju da je 3-5% pedijatrijskih pacijenata i 10-25% pedijatrijskih gastroenteroloških konzultacija vezano za konstipaciju. Procjenjuje se da od konstipacije pati ukupno 0,3-8% djece, s najvećom učestalošću u dobi između 2. i 4. godine života.

Često se bilježi obiteljska sklonost konstipaciji - u čak 28-50% slučajeva konstipacije kod djece, jer netko od članova obitelji ima ili je imao poteškoća s defekacijom.

Konstipaciju karakteriziraju suhe i tvrde stolice koje se izbacuju uz naprezanje, često i bol. Broj stolica je iregularan, smanjen i neredovit - jedna stolica svaka 2-3 dana, a češće još i rjeđe.

Konstipacija nije sinonim za defeciranje u  dužim vremenskim  intervalima. Neko dijete može imati stolicu svakog drugog ili trećeg dana, ali ako je izbačena fekalna masa normalne mekane konzistencije, a defeciranje se obavi bez naprezanja, smatra se da to nije konstipacija. Dijete može imati konstipaciju iako defecira svakog dana, ali tiskanjem i naprezanjem izbaci samo malo suhog i tvrdog fecesa, a veći dio zaostane u rektumu.

Za bolje razumijevanje samog problema potrebno je znati koja je normalna frekvencija stolica za pojedino razdoblje tijekom djetinjstva. Novorođenčad ima najveći broj stolica na dan, prosječno 4. Valja istaknuti da novorođenčad koja su isključivo na ishrani majčinim mlijekom mogu imati stolicu iza svakog obroka, no isto tako stolica može izostati i po nekoliko dana (do 2 tjedna). Od druge do četvrte godine života prosjek stolica je oko 1-2 na dan, a iza četvrte godine obično jedna stolica u danu, ali može biti i svaki drugi dan.

 

Uzroci konstipacije

Konstipaciju mogu izazvati različiti poremećaji i bolesti tako da uzroke možemo podijeliti na funkcionalne i organske. Funkcionalni uzroci su oni kod kojih ne nalazimo objektivni patološki razlog, dok organski uzrokovane konstipacije u podlozi imaju određeni patološki supstrat, tj. bolest. Na sreću, 95% svih konstipacija kod djece su funkcijske prirode.

 

Funkcijski uzroci

- bolni doživljaji vezani za defekaciju

- nepravilna prehrana

- promjena u jelovniku

- stresni događaj

- akutni infekt koji dovede do dehidracije i stvrdnjavanja stolice

- pritisak okoline na odvikavanje od pelena

- neoptimalni uvjeti za defekaciju

- odgađanje defekacije zbog „prezauzetosti“ igrom

 

Organski uzroci

-  strukturne anomalije anusa i rektuma

- agangliozni megakolon (Hirschprugova bolest)

- anomalije lumbosakralne regije (meningomijelokela, spina bifida)

- traume i tumori kralježnice

- neuropatije, miopatije

- metaboličke bolesti (hipokalcemije, hiperkalcemije)

- endokrinološke bolesti (hipotireoza, hipoparatireoidizam, dijabetes melitus)

- alergija na kravlje mlijeko

- cistična fibroza

- sistemske bolesti veziva

- cerebralna paraliza, Guillain-Barreov sindrom

- stanja vezane za hipotoniju (Downov sindrom)

- smanjenje tonusa abdominalnih mišića i glatke muskulature crijeva (hipovitaminoze B, rahitis )

- lijekovi (fenobarbiton, antidepresivi, antikolinergici, antacidi…)

Najčešći uzroci konstipacije kod djece su funkcijske prirode. U najvećem broju slučajeva nastaju zbog bolnog doživljaja prilikom defekacije tvrde stolice, nakon čega djeca razviju manevar zadržavanja stolice koji ponavljaju nakon svakog nagona na defekaciju da bi izbjegli osjećaj boli i nelagode.

Neke okolnosti i životna razdoblja tipična su za nastanak problema. U dojenačkom periodu to je obično prilikom prelaska na dohranu, pogotovo kad se uvode namirnice koje stvrdnjavaju stolicu (banana, riža, mrkva) ili prelazak s majčinog mlijeka na adaptirana mlijeka. Sljedeće rizično razdoblje je stjecanje kontrole sfinktera. Stres u tom razdoblju, bilo da je potenciran polaskom u kolektiv, bilo pritiskom okoline oko usvajanja kontrole defekacije, ili pak akutnim infektom, može biti okidač koji će uzrokovati stvrdnjavanje stolice i pokrenuti problem.

Kod školske djece tipično je izbjegavanje defekacije zbog neugodnog mjesta i vremena za defekaciju (u igri, u školi, zbog stida ili gađenja na tuđi nužnik) te opstipacija kao posljedica izbirljivosti i neadekvatne prehrane (veće količine mlijeka, jednolična hrana s malo vlakana, neizmjerno mnogo bjelančevina, a malo ugljikohidrata, mali unos tekućine). Vrlo često se od sporadičnog  neugodnog doživljaja pokrene začarani krug koji rezultira sve većim zaostajenjem stolice koja se nakuplja i dovodi do gubitka osjetnih funkcija i tonusa završnog djela debelog crijeva, što za posljedicu ima gubljenje sposobnosti istiskivanja stolice i fekalnu inkontineciju.

Prema dogovorenima „III. rimskim kriterijima“, kroničnu funkcijsku konstipaciju karakterizira prisustvo najmanje dva od sljedećih simptoma:

- neredovita stolica (manje od 3x tjedno )

- fekalna inkontinecija

- bolna i otežana evakuacija stolice

- zadržavanje stolice

- stolica velikog volumena.

Prema novim zajedničkim preporukama europskog i američkog gastroenterološkog društva, smatra se da su 2 tjedna dovoljno kritično razdoblje za trajanje simptoma, jer odgađanje terapije otežava njihovo rješavanje.

Iako je funkcijska konstipacija značajno češća, ne smijemo zaboraviti i na organske uzroke (anomalije probavnog trakta, alergije na kravlje mlijeko, hipotireoza, celijakija…). Na organski uzrok konstipacije obično nas navode neki „upozoravajući znaci“, među kojima su najvažniji:

- rani nastanak tegoba u novorođenačkoj dobi – izostanak prve stolice, mekonija

- slabo napredovanje tjelesne mase, povraćanje, učestali proljevi koji se izmjenjuju s opstipacijom

- promjene kod fizikalnog pregleda (napuhnutost trbuha, promjene u lumbosakralnoj regiji, crvenilo i ponavljenje fisura perianalne regije, anomalije izgleda anusa, hipotonija donjih ekstermiteta, izostanak refleksa)

- strah i neubičajeno ponašanje kod pregleda, te podljevi i ozljede anusa (pobuđuju sumnju na seksualno zlostavljanje).

 

Dijagnoza

Za dijagnozu konstipacije kod djece vrlo je važno uzeti detaljnu anamnezu da bismo mogli razlučiti, radi li se o funkcijskom ili organskom problemu.

Važno je saznati:

- ima li u obitelji konstipacije ili bolesti probavnog trakta

- kakav je psihomotorni razvoj djeteta

- kakva je prehrana

- dosadašnje bolesti djeteta

- da li je bilo ranijih „znakova upozorenja“

- kada su problemi počeli, koliko dugo traju

- podatke koji se odnose na samu defekaciju (frekvencija, tvrdoća, kalibar stolice, zadržavanje, prljanje gaćica…)

 - psihosocijalnu anamnezu.

Ako se na temelju anamneze i pregleda zaključi da se radi o funkcijskoj konstipaciji nije potrebna daljnja dijagnostika.

Ako postoje nedoumice i elementi koji upućuju na organski poremećaj, potrebno je proširiti obradu (laboratorijska obrada, alergološka obrada, UZV abdomena (mada nije od dijagnostičke važnosti), anorektalna manometrija, MR lumosakralne regije).

 

Terapija

Problem funkcijske konstipacije vrlo često se „povlači“ neriješen, i to zbog više razloga. Jedan od razloga je kasno započinjanje s terapijom. Naime, roditelji često u početku smatraju da će se situacija sama po sebi riješti i ne pristupaju problemu aktivno. Zbog toga se često gubi vrijeme, a problem povećava, jer se povećavaju razmaci  između stolica, proširuje rektum i stalno povećava neugoda kod defekacije, pa dijete dodatno nesvjesno izbjegava defekaciju. Ako je dijete starije, roditelji obično nemaju uvid u učestalost i konzistenciju stolice te ne uočavaju problem dok ne nastupe komplikacije poput krvi u stolici, bolova u trbuhu ili zaprljanih gaćica. Tako se i liječniku dolazi obično već nakon duljeg trajanja tegoba. Česta je pogreška da se prije pokušaja regulacije stolce ne evakuira obilno nakupljena stolica, jer se teškoće neće riješiti dok god postoji nagomilana fekalna masa. Isto tako, roditelji često ne žele primjenjivati sirupe ili čepiće, ili ih primjenjuju u premalim dozama, bojeći se da se crijeva „ne ulijene“ iako je to problem zbog kojeg dolaze, a propisana terapija služi za regulaciju stolice. Također često prekidaju terapiju zbog straha od navikavanja, što nije moguće, jer se djeci ne daju „pravi  laksativi“ koji stvaraju ovisnost, već preparati koji djeluju samo lokalno, ne izazivaju navikavanje i nemaju nuspojava. Time pogoršavaju stanje i problem se vraća na početak. Trajanje terapije određuje liječnik. Terapija se ne smioje prekidati niti se proizvodi smiju samoinicijativno koristiti dulje nego je liječnik propisao.

Kada poteškoće traju i nakon 3 mjeseca pokušaja da ih se riješi, govorimo o kroničnoj konstipaciji.

Za učinkovito rješavanje funkcijske konstipacije potrebno je nekoliko koraka:

1. edukacija roditelja

2. evakuacija nakupljene stolice

3. trajno omekšati stolicu

4. održavati tonus rektuma (ukoliko je došlo do dilatacije)

5. postupno ukidati liječenje i održavati postojeće stanje.

Roditeljima je važno objasniti razloge nastanka konstipacije, objasniti im da dijete to ne radi namjerno nego iz straha od boli i nelagode pri defekaciji. Važno im je objasniti i princip terapije i važnost ustrajnosti i dosljednosti.

Ako se pri pregledu uoči da ima jako puno nakupljene fekalne mase, potrebno je odmah na početku učiniti tkz. dezimpakciju (evakuaciju nakupljene stolice). To se može postići primjenom čepića, klizmi ili oralnih laksativa (polietilenglikola), što određuje liječnik. Ako se te mjere ne poduzmu, daljnje liječenje nije tako  učinkovito.

Nakon što fekalije odstranimo, potrebno je održati normalnu konzistenciju stolice, da bi dijete zaboravilo na nelagodu i prestalo sa stiskanjem sfinktera. Za omekšavanje stolice  najčešće se koriste laktuloza i polietilenglikol, a kod djece starije od 4 godine može se primijeniti i parafinsko ulje u odgovarajućoj dozi. Potrebno je napomenuti da je raspon tvari za pomoć velik te da ih se ne treba bojati, jer se radi o tvarima koje se ne resorbiraju nego samo djeluju lokalno - navlače vodu i omekšavaju stolicu. Pažnju treba obratiti i na prehranu koja bi trebala biti raznovrsna, uz izbjegavanje namirnica koje zgušnjavaju stolicu (banane, riža, mrkva, tamna čokolada, grickalice, veće količine mlijeka…). Svakako je potrebno unositi dovoljnu količinu tekućine, te djecu poticati na više kretanja.

Vrlo je bitno da roditelj bude stimulativan i dosljedan, a u slučaju težih poteškoća, ponekad je potrebna i pomoć psihologa.

Kada se uspostavi normalna rutina obavljanja defekacije (često nakon nekoliko mjeseci) postupno se snižava doza osmotskih lakstiva, sve do njihova ukidanja. U slučaju ponavljanja simptoma, terapija se može i treba ponoviti. I nakon uspješnog prestanka terapije, roditelji i dalje moraju voditi brigu o frekvenciji i konzistenciji stolice, no pazeći da pred djetetom ne daju preveliku važnost toj funkciji da bi se sve svelo na uobičajenu fiziološku pojavu.

 

Literatura

Duško Mardešići suradnici, Pedijatrija, 7.izdanje ,Zagreb, Školska knjiga,2016.

Ljilajna Zergollen, Pedijatra, Zagreb, Naprijed 1994, Bolesti probavnog sustava

Dujšin M. Opsipacije u dječjoj dobi , Pedijat. Croatica ,2006;50:107-11

Dujšin M.Cohar B., Hegeduš-Jungvirth M. Jelić N.. Kolače S., Peršić M,Radman D.Tješić-Drinković D.,Vuković J. Algoritam diajgnostičkih postupaka i terapijskog pristupa kroničnoj opstipaciji u djece , Pedijat.Croatica , 2003.;47:225-9

Alemka Jaklin Kekez, Konstipacija u djece

 

 

 


Email facebook twitter LinkedIn gbuzz
Banner