Savjeti ljekarnika

Email facebook twitter LinkedIn gbuzz
Autorica članka: Martina Šepetavc, mag.pharm.

za snižavanje povišene tjelesne temperature 

 
Savjeti ljekarnika

Povišena tjelesna temperatura vrlo je čest razlog posjeta ljekarni, naročito u zimskom razdoblju. U tom dijelu godine prevladavaju razni respiratorni virusi kao i virus gripe za koji je poznato da je upravo povišena tjelesna temperatura jedan od simptoma obolijevanja. U svrhu pravilnog savjetovanja bolesnika, ljekarnici trebaju poznavati patofiziologiju povišene tjelesne temperature, razlike u vrijednostima izmjerene temperature s obzirom na mjesto mjerenja, moguće posljedice povišene tjelesne temperature, te procijeniti ostale prisutne simptome na osnovu kojih će uputiti bolesnika liječniku.

Treba naglasiti da je povišena tjelesna temperatura simptom, a ne bolest.

 

Patofiziologija

Tjelesna temperatura ovisi o ravnoteži između stvaranja topline u tkivima i gubitka topline s periferije. U normalnim okolnostima termoregulacijski centar u hipotalamusu održava unutarnju temperaturu između 36 i 37°C. Do povišene tjelesne temperature dolazi kada pirogeni (tvari koje izazivaju povišenu temperaturu) povise početnu hipotalamičku vrijednost, uzrokujući perifernu vazokonstrikciju i treskavicu kojom se povećava stvaranje topline. Ta zbivanja nastavljaju se sve dok temperatura krvi koja oplakuje hipotalamus ne dosegne novu početnu vrijednost. Snižavanjem hipotalamičke početne vrijednosti (npr. antipireticima) započinje gubitak topline putem znojenja i vazodilatacije.

 

Vrijednosti povišene temperature

Ovisno o mjestu mjerenja, razlikuju se aksilarne ili rektalne vrijednosti. Temperatura izmjerena rektalno viša je za 0,5°C od temperature izmjerene aksilarno. Stoga je važno pitati bolesnika kako je izmjerio temperaturu, a ne samo pitati za izmjerene vrijednosti.

Normalna vrijednost izmjerena aksilarno iznosi 36-37°C, a rektalno do 37,5°C.

Povišena tjelesna temperatura izmjerena aksilarno iznosi 37,5-38,5°C, a rektalno 38-39°C.

Vrlo visokom tjelesnom temperaturom smatraju se vrijednosti iznad 38,5°C izmjerene aksilarno, odnosno iznad 39°C rektalno.

U pedijatrijskoj populaciji samo se dva načina smatraju standardima mjerenja temperature, a to su:

-          mjerenje rektalne temperature, u trajanju od minimalno 3 minute kod novorođenčadi i dojenčadi (djece u dobi do godinu dana)

-          mjerenje aksilarne temperature, u minimalnom trajanju od 5 minuta, kod djece starije od godinu dana.

Ostali načini mjerenja (dodirom kože, infracrvenim termometrom - za mjerenje temperature u uhu, termosenzitivnom trakom - za mjerenje temperature na čelu i sl.) smatraju se orijentacijskim. U slučaju sumnje da je temperatura povišena, potrebno je djetetu izmjeriti temperaturu jednim od dva ranije navedena načina.

 

Posljedice povišene temperature

Umjerenu prolaznu povišenu tjelesnu temperaturu koja prati većinu akutnih bolesti, zdrave odrasle osobe dobro podnose. Međutim, izrazito povišena temperatura (tipično >41°C) može izazvati oštećenja. Naime, na toj temperaturi dolazi do denaturacije bjelančevina i otpuštanja upalnih citokina. Rezultat je stanična disfunkcija koja dovodi do lošeg funkcioniranja i konačno do zatajenja većine organa.

Povišena temperatura može povećati bazalni metabolizam za oko 10 do 12% za svaki 1°C iznad izmjerenih 37°C, te može predstavljati fiziološki stres za odrasle osobe koje već imaju postojeću srčanu ili plućnu insuficijenciju. Isto tako može pogoršati mentalno stanje bolesnika s demencijom, a kod zdrave djece može uzrokovati febrilne konvulzije.

Uzrok akutne povišene tjelesne temperature koja traje najviše 4 dana kod odraslih, prethodno zdravih osoba, najvjerojatnije je zarazna bolest. Pojedinačna, nagla pojava povišene temperature kod bolesnika s poznatom upalnom ili neoplastičnom bolešću, također je najvjerojatnije zaraznog porijekla.

Najčešći zarazni uzroci u odrasloj i pedijatrijskoj populaciji su:

-          infekcije gornjeg i donjeg dišnog sustava

-          infekcije gastrointestinalnog sustava

-          infekcije mokraćno-spolnog sustava

-          infekcije kože

Većina akutnih infekcija dišnog i gastrointestinalnog sustava je virusnog porijekla.

U pedijatrijskoj populaciji treba dodatno istaknuti i druge uzroke kao što su reakcija na cjepivo i dehidracija organizma. Važno je napomenuti da djeca u usporedbi s odraslima zbog intenzivnijeg metabolizma za vrijeme infektivnih bolesti imaju uglavnom višu tjelesnu temperaturu. Povišenu temperaturu dojenčadi uzrokuje i izbijanje zuba, ali u tom slučaju temperatura ne prelazi 38°C izmjerenih aksilarno ili 38,5°C izmjerenih rektalno.

U razgovoru s bolesnikom treba uzeti u obzir i njegov doticaj sa zaraženim osobama, zatim lokalne epidemije, prijenosnike nekih bolesti (npr. komarci, krpelji), korištenje zagađene hrane ili vode, odnosno nedavno putovanje u endemsko područje s malarijom.

Moguća je i odgođena reakcija preosjetljivosti na određene vrste lijekova, koja se prikazuje kao povišena tjelesna temperatura: β–laktamski antibiotici, sulfa lijekovi, fenitoin, karbamazepin, prokainamid, kinidin, amfotericin B i interferoni.

 

Pridruženi simptomi povišene tjelesne temperature

Pridruženi simptomi povišene tjelesne temperature mogu biti brojni, ovisno o uzroku. Začepljen nos, iscjedak, ili oboje; kašalj; proljev i mokraćni simptomi (često mokrenje, nemogućnost zadržavanja mokraće, disurija). Može postojati osip i oteknuće limfnih čvorova, jaka treskavica uz cvokotanje zubima. Moguća je i prisutnost boli u ušima, glavi, zubima, grlu, trbuhu, slabinama, rektumu, mišićima i zglobovima.

Ljekarnik treba znati da starije osobe kod infekcije pokazuju manju vjerojatnost razvoja povišene temperature, a čak i kad je ona uslijed infekcije povišena, povišenje može biti manje od uobičajenih vrijednosti. Usprkos slabijim znakovima bolesti, starije osobe s povišenom temperaturom imaju tešku bakterijsku infekciju češće od mlađih osoba.

U slučaju jake glavobolje, ukočenosti vrata, osipa, tahikardije, promjene mentalnog stanja, temperature iznad 40°C - bolesnika se hospitalizira!

 

Savjeti ljekarnika za bolesnika s povišenom tjelesnom temperaturom

Prilikom savjetovanja bolesnika o pravilnom samoliječenju povišene tjelesne temperature treba poznavati:

  • dob bolesnika
  • vrijednosti povišene temperature s obzirom na mjesto mjerenja
  • pravilan način mjerenja temperature (standardni i orijentacijski)
  • dužinu trajanja povišene temperature u danima
  • pridružene simptome
  • opće stanje bolesnika
  • da li je bolesnik na terapiji lijekovima zbog neke druge indikacije.

Od velike je važnosti za sigurnost bolesnika i prevenciju potencijalnih komplikacija prepoznavanje stanja kada se samoliječenje u slučaju povišene tjelesne temperature ne preporučuje, ili se samoliječenje ne nastavlja nakon određenog vremenskog razdoblja, ili pak u slučaju pogoršanja simptoma i općeg stanja. U tim slučajevima, ovlasti ljekarnika prestaju i bolesnika se upućuje liječniku.

Temperaturu nižu od 38°C mjereno askilarno, odnosno nižu od 38,5°C mjereno rektalno, u pravilu nije potrebno snižavati, osim ako opće stanje bolesnika to ne zahtijeva.

Potrebno je naglasiti ulogu ljekarnika u savjetovanju oko pravilnog doziranja lijekova kod odraslih i kod djece, da bi ishod liječenja bio što kvalitetniji. Primjerice, roditelji često griješe prilikom doziranja paracetamola i ibuprofena, jer ne primjenjuju dovoljnu dozu s obzirom na dob i tjelesnu težinu djeteta, ili lijek ne daju u odgovarajućim vremenskim razmacima. Isto tako dolazi do grešaka u odabiru vrste antipiretika za djecu. Paracetamol je prvi lijek izbora, a ibuprofen se primjenjuje u slučaju visoke temperature, ili temperature koja ne reagira na paracetamol.

U pedijatrijskoj populaciji primjena tih lijekova značajno smanjuje nemir, razdražljivost, dugotrajan plač, nelagodu i nemiran san, koji se javljaju kao posljedica povišene temperature.

Savjetovanje je važno i prilikom odabira oblika lijeka, jer se, osim o dobi bolesnika, valja voditi i ostalim prisutnim simptomima i podacima o bolesniku, primjerice problemima s gutanjem kod odraslih. Kod male djece i dojenčadi najčešće se primjenjuju čepići, a kod starije djece sirup. Djetetu koje povraća, a ima povišenu tjelesnu temperaturu, potrebno je dati lijek u obliku čepića te nadoknaditi izgubljenu tekućinu da ne bi dehidriralo. Ako dijete ima proljev i povišenu tjelesnu temperaturu, potrebno je dati lijek u obliku sirupa i izbjegavati davanje čepića. Pravilan odabir oblika lijeka iznimno je važan, jer, osim što pridonosi kvalitetnijem ishodu liječenja, osigurava i suradljivost bolesnika tijekom procesa liječenja.

Osim uporabe bezreceptnih lijekova u procesu liječenja, potrebno je radi što uspješnijeg liječenja preporučiti i odgovarajuće nefarmakološke mjere te pružiti dodatne savjete.

Situacije u kojima se preporučuje odlazak liječniku

  • dijete je mlađe od 3 mjeseca
  • starije osobe
  • temperatura viša od 40°C
  • povišena tjelesna temperatura koja traje više od 3 dana
  • dijete ima napad febrilnih konvulzija, neutješno plače, osjetljivo je na dodir, neobično je pospano, ili se ne može probuditi
  • jaka glavobolja, ukočen vrat ili oba simptoma
  • promjena stanja svijesti
  • osip
  • otečenost limfnih čvorova, faringitis, malaksalost
  • izrazita tahikardija
  • otežano disanje
  • nedavno putovanje u endemska područja s malarijom
  • nedavna primjena imunosupresiva
  • prisutnost mokraćnih ili i.v. katetera
  • trudnice i dojilje, ovisno o ostalim simptomima

 

Lijekovi za samoliječenje

Za snižavanje povišene tjelesne temperature upotrebljavaju se antipiretici koji se na tržištu nalaze u raznim ljekovitim oblicima - tabletama, efervetama, kapsulama, sirupima i čepićima. Ti lijekovi ostvaruju svoje djelovanje preko centra za regulaciju temperature u hipotalamusu, čime se izaziva periferna vazodilatacija i povećanje protoka krvi kroz kožu, znojenje i gubitak topline. Središnji učinak se vjerojatno ostvaruje inhibicijom sinteze prostaglandina u hipotalamusu.

Lijekovi iz te skupine koje ljekarnik može preporučiti u samoliječenju su paracetamol, ibuprofen i acetilsalicilna kiselina (ASK), a doziranje ovisi o vrsti primijenjenog antipiretika. Antipiretička doza paracetamola za odrasle iznosi 500-1.000 mg, a trajanje djelovanja je 4 do 6 sati (ukupna dnevna doza je 4 g). Djeca u dobi mlađoj od 3 mjeseca uzimaju paracetamol samo po preporuci liječnika, i to u dozi od 30-60 mg svakih 8 sati (15 mg/kg svakih 6-8 sati, maks. 60 mg/kg/dan). Dob od 3 mjeseca do 1 godine: 60-120 mg; 1-5 godina: 120-250 mg; 6-12 godina: 250-500 mg; 12-18 godina 500 mg. Za djecu stariju od 3 mjeseca, ukupna dnevna doza iznosi 60 mg/kg tijekom 24 sata. Razmak između dvije doze treba biti 4-6 sati, a djetetu možemo maksimalno dati 4 doze unutar 24 sata. Potrebno je znati da se maksimalne koncentracije paracetamola u plazmi postižu za 30 do 60 minuta nakon oralnog uzimanja lijeka. Nakon rektalne primjene paracetamola, maksimalne koncentracije u plazmi postižu se tek nakon 3-4 sata.

Zbog svojeg sigurnosnog profila, paracetamol je prvi lijek izbora za snižavanje povišene tjelesne temperature, jer, za razliku od ASK i ibuprofena, ne uzrokuje gastrointestinalne probleme. Paracetamol se može uzimati tijekom cijele trudnoće, nakon procjene očekivane koristi u odnosu na potencijalni rizik, budući da ima kategorizaciju B prema FDA klasifikaciji lijekova koji su sigurni za primjenu u trudnoći i dojenju. Isto tako, s obzirom da stupa u interakcije s malim brojem lijekova (zidovudin, imatinib, kolestiramin, metoklopramid i varfarinom kod dugotrajne primjene) prvi je antipiretik izbora i kod bolesnika koji uzimaju kroničnu terapiju.

Potrebno je navesti da je paracetamol toksičan pri dozama većim od 8 g/dan, te da od nuspojava može uzrokovati kožne promjene (eritemi, urtike), trombocitopeniju, leukopeniju, mučninu, bolove u trbuhu i oštećenje bubrežne funkcije.

Ibuprofen i ASK imaju uz antipiretičko i protuupalno djelovanje temeljem inhibicije sinteze prostanglandina. Za razliku od njih, paracetamol nema izraženo protuupalno djelovanje. Ibuprofen namijenjen oralnom uzimanju dozira se na sljedeći način: 1.200-1.800 mg/dan za odrasle i djecu stariju od 12  godina, podijeljeno u 3-4 doze. Ne preporučuje se djeci lakšoj od 7 kg i nije registriran za djecu mlađu od 3 mjeseca i <5 kg tjelesne  mase. Razmak između 2 doze treba biti 6-8 sati. Ibuprofen se nakon oralne primjene brzo apsorbira, i to više od 80% primijenjene doze. Najveću plazmatsku koncentraciju postiže nakon jednog sata. Nije primijećena razlika u apsorpciji lijeka ako se lijek primijeni natašte ili neposredno nakon obroka.

Najčešće nuspojave ibuprofena su već spomenute gastrointestinalne tegobe, a moguća je pojava edema i retencije tekućine, astme, pogoršanje astme, bronhospazam i dispneja, ili nuspojave na koži u obliku različitih tipova osipa, svrbeža i urtikarije. Ibuprofen u FDA kategorizaciji lijekova u trudnoći i dojenju ima kategoriju C, pa bi ga trebalo izbjegavati tijekom prvih 6 mjeseci trudnoće. Tijekom trećeg tromjesečja ibuprofen je kontraindiciran, jer postoji rizik preranog zatvaranja duktusarteriozusa, te mogućeg razvoja trajne plućne hipertenzije. Isto tako, može biti odgođen početak poroda, a trajanje poroda produljeno, s povećanom sklonosti krvarenju i majke i djeteta. U ograničenim ispitivanjima uočeno je da se ibuprofen u majčino mlijeko izlučuje u vrlo malim koncentracijama, pa je malo vjerojatno da ima štetan učinak na dojenče.

Lijekovi o kojima trebamo voditi računa prilikom savjetovanja bolesnika, a s kojima ibuprofen stupa u klinički značajne interakcije su ASK, ostali lijekovi iz skupine NSAR, uključujući selektivne inhibitore ciklooksigenaze-2, kortikosteroidi, antihipertenzivi, diuretici, oralni antikoagulansi (varfarin), selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina, antitrombotici, srčani glikozidi, litij, metotreksat, aminoglikozidi, probenecid, antidijabetici, takrolimus, zidovudin i kinolonski antibiotici.

Antipiretička doza ASK je 300-900 mg svakih 4-6 sati. Maksimalna dnevna doza je 4 g/dan. Primjena kod djece mlađe od 16 godina se zbog opasnosti od pojave Reynovog sindroma ne preporučuje, osim ako to nije posebno indicirano. Nakon peroralne primjene, ASK se iz probavnoga sustava apsorbira brzo i u potpunosti. ASK se za vrijeme apsorpcije i poslije nje pretvara u svoj glavni aktivni metabolit, salicilatnu kiselinu. Koncentracija ASK u plazmi najviša je nakon 10 do 20 minuta, a salicilatne kiseline nakon 0,3 do 2 sata.

Učestalost nuspojava uzrokovanih ASK u probavnom sustavu je relativno visoka (podražaj želuca s blagim i često asimptomatskim krvarenjima, mučnina, dispepsija), a ovisi o primijenjenoj dozi. Dodatno su zapaženi rinitis, astma, angioedem, urtkarija, prolazno povišenje transaminaza, produljeno vrijeme krvarenja, hipoglikemija, oštećenje funkcije jetre i bubrega, smanjeno izlučivanje mokraćne kiseline, trombocitopenija, poremećaj sluha, tinitus. ASK se ubraja u kategoriju D prema FDA kategorizaciji u trudnoći i dojenju, pa se nikako ne preporučuje za snižavanje tjelesne temperature za te skupine bolesnica.

Od lijekova koji stupaju u klinički značajne interakcije prilikom uzimanja ASK treba navesti metotreksat, antikoagulanse (varfarin i heparin), druge NSAR-e (ibuprofen), antidepresive (SSRI i venlafaksin), antiepileptike (valproat i fenitoin), klopidogrel, diuretike (spironolakton), kortikosteroide, leukotriene, iloprost, metoklopramid, sibutramin i antacide.

Ako u roku od 3 dana, unatoč samoliječenju antipireticima, bolesnik i dalje ima povišenu temperaturu, potrebno ga je uputiti liječniku.

Prema najnovijim smjernicama, nije preporučljivo koristiti antipiretike u pedijatrijskoj populaciji kao prevenciju pojave povišene tjelesne temperature prilikom cijepljenja, nego tek ako dijete razvije reakciju na cjepivo u tom obliku.

 

Nefarmakološke mjere

Osim korištenja bezreceptnih lijekova za snižavanje tjelesne temperature, od ostalih terapijskih mogućnosti ljekarniku u konzultaciji bolesnika preostaje i terapijska mogućnost primjene nefarmakoloških, fizikalnih mjera koje imaju dokazanu učinkovitost.

Fizikalne mjere snižavanja temperature uključuju:

  • Kupanje ili tuširanje u mlakoj vodi - naročito se preporuča kod pedijatrijskih bolesnika. Početna temperatura kupke trebala bi biti kao i kod uobičajenog kupanja, s time da se odmah po ulasku bolesnika u kadu počne dolijevati hladnija voda, tako da temperatura kupke kroz sljedećih nekoliko minuta padne za nekoliko stupnjeva (na 28-32 °C). Kupanje uz konstantno polijevanje trupa treba trajati minimalno pola sata.

Mlake kupke najbolji učinak postižu u kombinaciji s antipiretikom, 30-tak minuta nakon davanja lijeka. Kupke se, uz primjenu antipiretika, preporuča primijeniti odmah prilikom izmjerenih vrlo visokih temperatura ili ako nakon primjene antipiretika nije došlo do zadovoljavajućeg pada povišene tjelesne temperature. Postupak se može ponoviti više puta na dan.

  • Oblozi od vode - osim kupanja i tuširanja u mlakoj vodi moguća je i primjena obloga od vode ili zamatanje u vlažan ručnik. Pritom se ne zamataju lice i glava nego samo tijelo. Preko vlažnog ručnika se omota suhi ručnik ili plahta, te se bolesnika drži zamotanog 5-10 minuta. Nakon toga se bolesnika obriše suhim ručnikom. Postupak se može ponoviti više puta na dan.

Važno je napomenuti da se uvijek stavljaju oblozi od vode, a nikako ne druge vrste obloga, pogotovo ne oblozi od alkohola.

Naročito je to važno kod pedijatrijskih bolesnika zbog mogućnosti intoksikacije alkoholom i nuspojava koje mogu biti opasne po život djeteta.

Kod povišene temperature uzrokovane djelovanjem vanjskih čimbenika (npr. sunčanica) fizikalne mjere snižavanja povišene tjelesne temperature, uz odgovarajući unos tekućine, predstavljaju glavnu intervenciju u toj indikaciji.

Dodatni savjeti koje ljekarnik treba dati bolesnicima s povišenom tjelesnom temperaturom su:

  • piti što više tekućine da bi se spriječila dehidracija organizma
  • mirovati i odmarati se
  • boraviti u prostoriji na sobnoj temperaturi
  • redovito prozračivati prostoriju u kojoj bolesnik boravi
  • obući laganu odjeću
  • ne pokrivati se debelim pokrivačima
  • hraniti se laganom hranom

Pravilnim savjetovanjem bolesnika, primjenjivanjem farmacije utemeljene na dokazima, te odabirom lijekova za samoliječenje sukladno simptomima i stanju bolesnika, ljekarnik iskazuje svoje kompetencije iz područja ljekarničke skrbi, te ujedno osigurava sigurnost samoliječenja.

 

Literatura:

2016 Update of the Italian Pediatric Society Guidelines for Management of Fever in Children. Chiappini E, Venturini E, Remaschi G, Principi N, Longhi R, Tovo PA, Becherucci P, Bonsignori F, Esposito S, Festini F, Galli L, Lucchesi B, Mugelli A, Marseglia GL, de Martino M; Italian Pediatric Society Panel for theManagement of Fever in Children.; J Pediatr. 2017 Jan;180:177-183.

MSD medicinski priručnik dijagnostike i terapije; Vrućica, akutna, u odraslih; Placebo d.o.o., Split 2014

Djeca, temperatura i bol; Što je povišena tjelesna temperatura?, Barbara Pejnović, mag.pharm i mr. Mirjana Blažeković Šaban, dr.med; autorizacija prof.dr.sc. Zora Zakanj, dr.med.spec.pedijatrije; Radin print d.o.o. 2015

Emergent Management of Pediatric Patients with Fever; Author: John W Graneto, DO, FACOEP, FACEP; Chief Editor: Russell W Steele, MD; Medscape 2014

Pediatrics, July 1993, VOLUME 92 / ISSUE 1, Practice Guideline for the Management of Infants and Children 0 to 36 Months of Age With Fever Without Source; Larry J. Baraff, David L. Schriger, James W. Bass, Gary R. Fleisher, Jerome O. Klein, George H. McCracken, Jr, Keith R. Powell

PaediatrChild Health. 2007 Jul; 12(6): 469–472., Clinical management of fever in children younger than three years of age, Martin V Pusic, MD MA

Medicinska farmakologija, grupa autora; Medicinska naklada, Zagreb 1993.

http://www.halmed.hr/Lijekovi/Baza-lijekova/; pristup bazi podataka 15.01.2017.

Farmakoterapijski priručnik 7.izdanje; Igor Francetić i suradnici; Medicinska naklada, Zagreb 2015.

Registar lijekova u Hrvatskoj, LajlaBencarić; Hrvatska udruga poslodavaca u zdravstvu, Zagreb 2016

Fever, Neil K. Kaneshiro, MD, MHA, Clinical Assistant Professor of Pediatrics, University of Washington School of Medicine, Seattle, WA. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Isla Ogilvie, PhD, and the A.D.A.M. Editorial team; National Institutes of Health U.S. National Library of Medicine, 2014

 

 

 

 

 

 

 


Email facebook twitter LinkedIn gbuzz
Banner