GRLOBOLJA

Email facebook twitter LinkedIn gbuzz
Autorica članka: Martina Šepetavc, mag.pharm.

Savjeti ljekarniku o samoliječenju

 
GRLOBOLJA

 Grlobolja je često povod bolesnicima za posjet ljekarni, u potrazi za pomoći i savjetom koji će im olakšati taj problem. Prema podacima HZJZ koji su objavljeni u Hrvatskom statističkom ljetopisu za 2014. godinu, akutne bolesti gornjih dišnih puteva nalaze se na prvom mjestu utvrđenih bolesti i stanja u djelatnosti opće medicine, s udjelom od 15,6% bolesnika kojima je to stanje utvrđeno.

Ljekarnici bi se u savjetovanju bolesnika trebali voditi važećim smjernicama za liječenje grlobolje koje su objavljene na mrežnim stranicama Hrvatske ljekarničke komore, ali i poznavati ostale bolesti i stanja kod kojih grlobolja može biti jedan od simptoma. To je nužno za pravilno savjetovanje bolesnika o samoliječenju, kao i za prepoznavanje indikacije kada je bolesnika potrebno uputiti liječniku.

Najčešće indikacije povezane s grloboljom su:

  • Laringitis - upala grkljana (larinksa) obično je uzrokovana virusom ili pretjeranom uporabom glasa. Nastaje akutna promjena glasa sa smanjenom jačinom i promuklošću. Najčešći uzrok akutnog laringitisa je virusna upala gornjih dišnih putova. Do kašljem izazvanog laringitisa također može doći kod bronhitisa, pneumonije, gripe, hripavca, ospica i difterije. Akutni ili kronični laringitis može izazvati i pretjerana uporaba glasa (osobito kod glasnog govora ili pjevanja), alergijska reakcija, gastroezofagalni refluks, bulimija ili udisanje nadražujućih tvari (dim cigareta, prašina) ili nekih lijekova u obliku aerosola.

 

  • Faringitis - akutna upala ždrijela (farinksa) obično je popratna pojava upale nosa, paranazalnih šupljina, grla ili dušnika. Moguć je i samo kao simptom različitih zaraznih bolesti (npr. gripa, ospice, mononukleoza). Glavni simptom je otežano gutanje, uz osjećaj boli i stezanje. Ako je upala ždrijela samostalno oboljenje, bolesnik obično nema temperaturu i opće stanje nije poremećeno. Ždrijelo obično nema gnojni iscjedak, limfni čvorovi su normalne veličine ili blago povećani, a bris ždrijela na streptokok je negativan. Akutni faringitis najčešće je udružen s tonzilitisom.

 

  • Tonzilofaringitis - akutna infekcija ždrijela (farinksa) ili nepčane tonzile, ili oboje. Simptomi mogu biti grlobolja, otežano gutanje, povećanje limfnih čvorova vrata i znatno povišena tjelesna temperatura. Obično je virusnog podrijetla, najčešće izazvan virusima obične prehlade, ali ponekad i Epstein-Barrovim virusom, herpes simpleks virusom, citomegalo virusom ili HIV–om. U oko 30% slučajeva uzročnici su bakterije, a najčešći je β–hemolitični streptokok grupe A. Glavni pokazatelj je bol pri gutanju koja se često širi prema ušima. Uz povišenu temperaturu (> 38°C) prisutni su malaksalost, glavobolja i probavne tegobe, kao i zadah iz usta i prigušen glas. Može se javiti i nespecifični osip. Tonzile su povećane i crvene i često sadrže gnojne čepove. Limfni čvorovi vrata mogu biti osjetljivi na dodir. Vrućica, petehije na nepcu i eksudati su nešto češći uz β-hemolitični streptokok grupe A nego uz virusni tonzilofaringitis, no postoji i preklapanje.

 

  • Epiglotitis - brzo napredujuća bakterijska infekcija grkljanskog poklopca (epiglotisa) i okolnih tkiva, koja može dovesti do nagle opstrukcije disanja i smrti. Simptomi su jaka grlobolja, otežano gutanje, visoka vrućica, slinjenje i inspiratorni stridor (visokofrekventni zvukovi koji nastaju prilikom udisaja).

Kod djece se naglo razvija grlobolja, otežano i bolno gutanje. Do smrtonosne asfiksije može doći nekoliko sati nakon nastupa bolesti. Vrlo čest pridruženi simptom je slinjenje.

Kod odraslih su simptomi slični onima kod djece, a to su grlobolja, vrućica, disfagija i slinjenje, no obično je potrebno >24 h da simptomi dosegnu vrhunac. Jaka grlobolja uz ždrijelo normalnog izgleda pobuđuje sumnju na epiglotitis. Ako se sumnja na epiglotitis, bolesnik se mora hospitalizirati!

 

Savjeti ljekarniku o samoliječenju

Prilikom savjetovanja pacijenata o pravilnom samoliječenju grlobolje ljekarnik treba poznavati nacionalne ISKRA smjernice za liječenje grlobolje i tzv. Centorove kriterije da bi, ovisno o rezultatima, razlučili ima li bolesnik grlobolju virusnog podrijetla ili grlobolju koju uzrokuje β-hemolitični streptokok koji zahtijeva upućivanje liječniku zbog potrebe za liječenjem antibioticima.

Klinički simptomi koji mogu uputiti na dijagnozu streptokokne grlobolje kod odraslih i djece su znaci opisani po Centoru. To su:

  • temperatura > 38°C
  • eksudat na tonzilama/krajnicima
  • povećani i bolni prednji cervikalni/vratni limfni čvorovi
  • odsutnost kašlja i kataralnih simptoma.

Svaki znak boduje se jednim bodom, te se ovisno o ukupnom zbroju (0-4) procjenjuje pouzdanost kliničke dijagnoze streptokokne grlobolje. S obzirom na vjerojatnost dijagnoze streptokokne grlobolje na osnovu tih kliničkih kriterija, bolesnike možemo podijeliti u 3 skupine:

 1. bolesnici s velikom vjerojatnošću za streptokoknu grlobolju (4 boda)

 2. bolesnici s umjerenom vjerojatnošću za streptokoknu grlobolju (2-3 boda)

 3. bolesnici s malom vjerojatnošću za streptokoknu grlobolju (0-1 bod)

Centorovi klinički kriteriji korisni su u identificiranju bolesnika koji ne trebaju antibiotsku terapiju, pa ljekarnik može pomoću 4 gore navedene točke posredno utjecati na smanjenje potrošnje antibiotika koji se nekritički primjenjuju zbog inzistiranja bolesnika.

ISKRA smjernice za liječenje grlobolje preporučuju:

  • za bolesnike sa zbrojem bodova od 0-1 po Centoru - ne preporučuju se antibiotska terapija niti bakteriološko ispitivanje od strane liječnika, nego simptomatsko liječenje lijekovima koji se dobivaju bez recepta;
  • liječniku uputiti sve bolesnike sa zbrojem bodova od 2-4 po Centoru -napraviti bakteriološko ispitivanje (brzi test ili kultura), liječenje antibiotskom terapijom.

Od velike važnosti za sigurnost bolesnika i prevenciju komplikacija je prepoznavanje stanja kada se samoliječenje grlobolje ne preporučuje, ili se samoliječenje ne nastavlja nakon određenog vremenskog perioda, ili u slučaju pogoršanja simptoma i općeg stanja. U tim slučajevima bolesnika se upućuje liječniku.

 

Situacije u kojima se ne preporučuju početak i nastavak samoliječenja:

  • bolesnik ima grlobolju duže od 7 dana
  • simptomi se ne smanjuju unatoč samoliječenju analgeticima i lokalnim antisepticima nakon 3 dana
  • djeca su mlađa od 3 godine
  • otežano gutanje
  • otežano disanje
  • otežano otvaranje usta
  • znatno povišena tjelesna temperatura (iznad 38°C)
  • pridružena bol u uhu
  • otečenost limfnih čvorova na stražnjem dijelu vrata, zamor i malaksalost koji traju duže od 7 dana
  • nespecifični osip
  • nagli razvoj jake grlobolje, slinjenje i inspiratorni stridor, cijanoza, dispneja
  • izrasline na vratu
  • krv u slini
  • kašalj koji traje duže od 2 tjedna
  • bolovi u zglobovima
  • imunokompromitirani bolesnici
  • trudnice i dojilje, ovisno o ostalim simptomima

 

Lijekovi za samoliječenje i nefarmakološke mjere

Proizvodi za samoliječenje koji se preporučuju u simptomatskom liječenju grlobolje ubrajaju se u skupine analgoantipiretika, nesteroidnih protuupalnih  lijekova (NSAR), antiseptika i lokalnih anestetika. Ljekoviti oblici koji su dostupni za samoliječenje su tablete, efervete, kapsule, sirupi, čepići, pastile, grgljače, otopine u sprejevima i čajevi.

Analgoantipiretici

U skupini analgoantipiretika lijekovi koje ljekarnik može preporučiti u samoliječenju su paracetamol i asetilsalicilna kiselina (ASK).Mehanizam analgetičkog djelovanja temelji se na inhibiciji sinteze prostanglandina (ciklooksigenaze), a antipiretičko djelovanje iskazuje se preko centra za regulaciju temperature u hipotalamusu, čime se izazivaju periferna vazodilatacija i povećanje protoka krvi kroz kožu, znojenje i gubitak topline. ASK, uz analgetičko i antipiretičko djelovanje, ima i protuupalno djelovanje temeljem inhibicije sinteze prostanglandina, dok paracetamol nema izraženo protuupalno djelovanje. Prvi lijek izbora za grlobolju je paracetamol s obzirom da ne uzrokuje gastrointestinalne tegobe koje može uzrokovati ASK.

Doziranje ovisi o vrsti primijenjenog analgoantipiretika. Analgetička i antipiretička doza ASK je 300-900 mg svakih 4-6 sati, a maksimalna dnevna doza je 4 g. Primjena kod djece mlađe od 16 godina se ne preporučuje zbog opasnosti od Reyevog sindroma. Analgetička doza paracetamola je 500-1.000 mg ovisno o tjelesnoj masi pacijenta, a trajanje djelovanja je 4 do 6 sati (ukupna dnevna doza 4 g). Djeca mlađa od 3 mjeseca uzimaju paracetamol po preporuci liječnika, i to 30-60 mg svakih 8 sati (15 mg/kg svakih 6-8 sati; maks. 60 mg/kg/dan). Za djecu stariju od 3 mjeseca ukupna dnevna doza iznosi 60 mg/kg, tijekom 24 sata. Razmak između dvije doze treba biti 4-6 sati, a maksimalno se djetetu mogu dati 4 doze unutar 24 sata.

Uz već spomenutu nuspojavu za ASK u vidu gastrointestinalnih tegoba, potrebno je navesti da je paracetamol toksičan pri dozama većim od 8 g/dan te da može uzrokovati kožne promjene (eritemi, urtike), trombocitopeniju, leukopeniju, mučninu, bolove u trbuhu i oštećenje bubrežne funkcije.

Od lijekova koji stupaju u klinički značajne interakcije prilikom uzimanja ASK treba navesti metotreksat, antikoagulanse (varfarin i heparin), druge NSAR-e (ibuprofen), antidepresive (SSRI i venlafaksin), antiepileptike (valproat i fenitoin), klopidogrel, diuretike (spironolakton), kortikosteroide, leukotriene, iloprost, metoklopramid, sibutramin i antacide. Paracetamol stupa u interakcije sa zidovudinom, imatinibom, kolestiraminom i metoklopramidom. Pri dugotrajnoj primjeni paracetamola s antikoagulantnim lijekovima opisan je povećan rizik od krvarenja, jer povećava učinak varfarina.

Vezano uz korištenje te skupine lijekova u trudnoći i dojenju, trebamo se podsjetiti da, za razliku od ASK, paracetamol ima kategorizaciju B i može se uzimati tijekom cijele trudnoće, a tijekom vremena dojenja paracetamol možemo davati u terapijskim dozama.

 

Nesteroidni protuupalni lijekovi

Od NSAR-a u samoliječenju grlobolje ljekarnik može preporučiti ibuprofen koji svoje analgetičko i protuupalno djelovanje temelji na inhibiciji sinteze prostanglandina blokadom enzima ciklooksigenaze u ciklusu arahidonske kiseline. Zbog svojeg antipiretičkog učinka koristi se i u snižavanju povišene temperature.

Ibuprofen kao bezreceptni NSAR namijenjen oralnom uzimanju dozira se na slijedeći način: 1.200-1.800 mg/dan za odrasle i djecu stariju od 12 godina, podijeljeno u 3-4 doze. Ne preporučuje se djeci lakšoj od 7 kg, te nije registriran za djecu mlađu od 3 mjeseca i < 5 kg tjelesne  mase. Za djecu od 3 mjeseca do 12 godina preporučena dnevna doza ibuprofena iznosi 20-30 mg/kg tjelesne mase, podijeljeno u više pojedinačnih doza. Doza se može ponoviti svakih 6-8 sati.

Najčešće nuspojave ibuprofena su vezane uz gastrointestinalni sustav (bolovi u trbuhu, mučnina, dispepsija) te ovise o dozi. Moguća je pojava edema i retencije tekućine, astme, pogoršanje astme, bronhospazam i dispneja ili nuspojave na koži u obliku različitih tipova osipa, svrbeža i urtikarije.

Lijekovi o kojima trebamo voditi računa prilikom savjetovanja pacijenta, a s kojima ibuprofen stupa u klinički značajne interakcije su ASK, ostali lijekovi iz skupine NSAR, uključujući selektivne inhibitore ciklooksigenaze-2, kortikosteroide, antihipertenzive, diuretike, oralne antikoagulanse (varfarin), selektivne inhibitore ponovne pohrane serotonina, antitrombotike, srčane glikozide, litij, metotreksat, aminoglikozide, probenecide, antidijabetike, takrolimus, zidovudin i kinolonske antibiotike.

U FDA kategorizaciji lijekova u trudnoći i dojenju ibuprofen ima kategoriju C, pa bi ga trebalo izbjegavati tijekom prvih 6 mjeseci trudnoće. Tijekom trećeg tromjesečja, ibuprofen je kontraindiciran, jer postoji rizik preranog zatvaranja duktusarteriozusa te mogućeg razvoja trajne plućne hipertenzije.

Antiseptici

Koristimo ih u samoliječenju za dezinfekciju usne šupljine i ždrijela prilikom blage do umjereno jake grlobolje, u svrhu suzbijanja rasta ili djelovanja mikroorganizama, sprječavanjem njihova djelovanja ili njihovim uništavanjem. Doziranje ovisi o obliku i vrsti primijenjenog antiseptika, a oblici u kojima se primjenjuju su pastile, sprejevi za usta i grgljače. U tu skupinu ubrajamo amilmetakrezol, benzalkonijev klorid, benzidamin, cetilpiridinij, diklorbenzil alkohol, heksetidin, klorheksidin i povidon jodirani.

Odrasli i djeca starija od 6 godina otope 1 pastilu u ustima svaka 2-3 sata. Maksimalno je preporučeno 8 pastila na dan za odrasle i djecu stariju od 12 godina, a maksimalno 4 pastile na dan za djecu od 6 do 12 godina. Sprejevi za usta primjenjuju se, ovisno o vrsti antiseptika, 2-4 uštrcaja, 2-6 puta na dan. Doziranje grgljača je 3 puta na dan nakon obroka, i to ispirati usnu šupljinu 20-30 sekundi, te nakon toga otopinu ispljunuti. Heksetidin i benzidamin se upotrebljavaju nerazrijeđeni, dok se povidon jodirani može koristiti nerazrijeđen ili razrijeđen.

S obzirom na velik broj različitih okusa pastila, bolesnici ih na preporuku rado uzimaju. Bolesnicima koji boluju od šećerne bolesti treba preporučiti pripravke koji u sebi ne sadrže šećere nego sladila.

Antiseptici se načelno vrlo dobro podnose, a nuspojave su vrlo rijetke i vezane su uz gastrointestinalni sustav (mučnina, povraćanje, proljev, abdominalna bol). Kod povidona jodiranog zabilježeni su slučajevi hipotireoidizma i hipertireoidizma, a kontraindiciran je kod preosjetljivosti na jod, hipertireoidizma, te prije i nakon radioterapije.

Interakcije s ostalim lijekovima kod većine antiseptika nisu zabilježene, a povidon jodirani stupa u interakcije s litijem, klorheksidinom, srebro sulfadiazinom i lijekovima koji sadrže lužinu i živu.

Tijekom trudnoće i dojenja ne preporuča se korištenje pastila s benzidaminom te grgrljača s povidonom jodiranim.

Lokalni anestetici

Lokalni anestetici koje koristimo za simptomatsko lokalno liječenje boli i iritacije usta i ždrijela postoje u obliku pastila i sprejeva za usta. Mehanizam djelovanja očituje se u blokiranju provođenja impulsa duž živčanih vlakana, između ostalog i provođenja duž živaca za bol, pa tako uklanjaju osjećaj boli.

Doziranje ovisi o obliku i vrsti primijenjenog anestetika - benzokainu i lidokainu. Odrasli i djeca starija od 12 godina uzimaju 1 pastilu svaka 2 do 3 sata i otope ju u ustima, a djeca starija od 6 godina uzimaju polovicu doze. Sprej se primjenjuje za odrasle i djecu stariju od 12 godina sa 2 potiska svaka 2-3 sata, te za djecu od 6-12 godina 1 potisak svaka 2-3 sata.

Nuspojave lokalnih anestetika su vrlo rijetke i vezane su uz gastrointestinalni sustav (mučnina, povraćanje, proljev), a zbog moguće interakcije treba izbjegavati istovremenu ili uzastopnu primjenu drugih anestetika.

S obzirom da su podaci o sigurnosti primjene za vrijeme trudnoće i dojenja ograničeni, primjena tih lijekova ne preporučuje se bez odobrenja liječnika.

Nefarmakološke mjere

Pacijentima je potrebno preporučiti i odgovarajuće nefarmakološke mjere kao što su:

  • odmor, naročito kod povišene temperature
  • prestanak pušenja, jer duhanski dim nadražuje sluznicu grla
  • izbjegavanje govora što je više moguće te pjevanja
  • uzimanje mnogo tekućine
  • izbjegavanje alkohola i kofeina jer izazivaju pojačanu dehidraciju organizma
  • korištenje ovlaživača zraka u svom domu i izbjegavanje boravka u prostorijama s izrazito suhim zrakom.

U slučaju liječenja antibioticima koje je propisao liječnik, potrebno je preporučiti uzimanje odgovarajućeg soja probiotika te analgoantipiretike za smanjenje boli i snižavanje povišene temperature.

 

Što preporučiti osim lijekova i nefarmakoloških mjera?

Pacijenti nas često traže 'nešto prirodno' jer 'ne vole i ne žele koristiti kemiju', pa su u nastavku opisane metode i preparati koji imaju dovoljno znanstveno utemeljenih dokaza u liječenju grlobolje.

Inhalacije grla parama fiziološke otopine preporučuju se u liječenju grlobolje virusne etiologije. Inhalacije se provode pomoću električnog inhalatora 2-3x na dan po 15 minuta.

Grgljanje otopinom natrijevog klorida smanjuje osjećaj boli u grlu. Vodenu otopinu natrijevog klorida treba pripraviti tako da se ¼ velike kuhinjske žlice soli otopi u 200 ml vode. Otopinu valja svaki puta svježe pripremiti, a grgljati je potrebno 20-30 sekundi 2-3x na dan. Nakon grgljanja otopinu je potrebno ispljunuti.

Infuz kadulje (Salvia officinalis L.) dokazano djeluje protuupalno, antiseptički i adstringentno. Vrelom vodom prelije se biljna droga, ostavi da stoji oko 20 min uz povremeno miješanje, odnosno dok se ne ohladi. Infuz treba procijediti. Svaki puta se infuz svježe priprema, a grglja se 20-30 sekundi 2-3x na dan. Nakon grgljanja otopinu je potrebno ispljunuti.

Pripravci propolisa tradicionalno se koriste u liječenju grlobolje, a ima ih u obliku sprejeva i pastila. S obzirom na velik broj proizvoda te vrste na tržištu, potrebno je kritički izabrati proizvod za pacijenta, vodeći računa o tome da propolis bude standardiziran i pročišćen da bi se mogućnost reakcije preosjetljivosti svela na minimum.

Klinička istraživanja pokazala su da visoke doze cinka u pastilama značajno utječu na smanjenje simptoma i skraćivanje bolesti. Pritom dnevna doza cinka treba biti 80 mg, jer niske doze nisu učinkovite.

Hijaluronska kiselina u obliku pastila koristi se za ublažavanje simptoma promuklosti i nadraženosti grla. Hidrogelni kompleks hijaluronske kiseline dobro prianja na sluznicu gdje stvara zaštitni film i štiti nadraženu sluznicu. U ispitivanju u kojem je proučavan utjecaj hijaluronske kiseline na promuklost, bolno grlo, tegobe s gutanjem, nadraženo grlo, peckanje u grlu i suho grlo, dokazano je značajno smanjivanje tegoba.

Šumski lišaj (Usnea barbata) postoji u obliku pastila i česta je preporuka kod promuklosti nadraženog grla za što ima i dozvoljenu tvrdnju. Oblaže sluznicu ždrijela gdje stvara zaštitni film i tako štiti nadraženu sluznicu. U preparatima se koristi ekstrakt steljke šumskog lišaja u preporučenom dnevnom doziranju od 72 mg, raspoređenom u 4 pojedinačne doze.

 

Zaključak

Iz svega navedenog možemo zaključiti da primjenom nacionalnih ISKRA smjernica i znanstveno utemeljenih dokaza u samoliječenju grlobolje, ljekarnik može znatno pridonijeti racionalizaciji utrošenih sredstava u zdravstvenom sustavu, te posredno utjecati na smanjenje pojavnosti rezistencije na antibiotike, koja je postala velik javnozdravstveni problem.

 

Literatura:

Hrvatski zdravstveno statistički ljetopis za 2014. godinu; HZJZ, Zagreb 2015.

MSD priručnik dijagnostike i terapije; pod pokroviteljstvom Hrvatskog liječničkog zbora u suradnji s farmaceutskom tvrtkom MSD; Bolesti uha, grla, nosa i zubi;Placebo d.o.o., Split 2014.

Biblioteka Varia; Svezak/dodatak 3; ISKRA smjernice za liječenje grlobolje; Hrvatska ljekarnička komora 2007.

Farmakoterapijski priručnik 7.izdanje; Igor Francetić i suradnici; Medicinska naklada, Zagreb 2015.

http://www.halmed.hr/Lijekovi/Baza-lijekova/, pristup ostvaren 02.11.2016.

Registar lijekova 2016. godina, Hrvatska udruga poslodavaca u zdravstvu, Zagreb 2016.

Medicinska farmakologija, grupa autora; Medicinska naklada, Zagreb 1993.

Effectiveness ofpropolis on oral health: a meta-analysis Review published: 2014. Bibliographic details: Hwu YJ, Lin FY.  Effectiveness of propolis on oral health: a meta-analysis. Journal of Nursing Research 2014; 22(4): 221-229. [PubMed]

BMC FamPract. 2015 Feb 25;16:24. doi: 10.1186/s12875-015-0237-6. The effectiveness of high dose zinc acetate lozenges on variou scommon cold symptoms: a meta-analysis. Hemilä H1, Chalker E2.

Reportin HNO Germany, Volume 62, Issue 9, September 2014, Hydrogel-Komplex zum Lutschen: eine Option bei Halsbeschwerden

The genusUsnea: a potent phytomedicine with multifarious ethnobotany, phytochemistry and pharmacology; Prateeksha,a   B. S. Paliya,a   R. Bajpai,b   V. Jadaun,a   J. Kumar,a   S. Kumar,a   D. K. Upreti,b   B. R. Singh,c   S. Nayaka,b   Y. Joshidand    Brahma N. Singh; RSC AdvancesIssue 26, 2016

 

 


Email facebook twitter LinkedIn gbuzz
Banner Banner